2014～2016年神經內科重癥監護病房銅綠假單胞菌感染/定植情況及耐藥性分析

殷 琳，肖代雯，劉 華，余春利

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072；2.西南醫科大學，四川 瀘州 646000)

2014～2016年神經內科重癥監護病房銅綠假單胞菌感染/定植情況及耐藥性分析

殷 琳1，肖代雯1，劉 華1，余春利2

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072；2.西南醫科大學，四川 瀘州 646000)

目的了解2014～2016年神經內科重癥監護病房(ICU)分離出銅綠假單胞菌感染/定植及耐藥情況，指導臨床抗菌藥物的合理使用。方法查閱臨床病歷及臨床微生物檢驗報告，采用WHONET5.4軟件統計分析近三年神經內科ICU銅綠假單胞菌感染/定植情況及藥敏性。結果62株銅綠假單胞菌主要來源于痰液標本，其次是支氣管灌洗液、尿液等；其中有34株為定植菌，定植率54.84%；28株為感染菌，感染率45.16%。62株銅綠假單胞菌均表現為多重耐藥，體外藥敏結果顯示對亞胺培南耐藥率為35.48%；美羅培南耐藥率為24.53%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為14.00%；頭孢他啶耐藥率為12.90%；左氧氟沙星8.20%。結論應加強對銅綠假單胞菌感染/定植的監測并及時采取感染控制措施，減少醫院感染發生；根據銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏性，合理選擇抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產生。

神經內科；ICU；銅綠假單胞菌感染/定植藥敏性

銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界，是一種常見的機會致病菌。當人體免疫力降低時會導致人體發生各種感染，如呼吸道、泌尿系統及燒傷、創傷或手術切口等感染。近年來，一方面由于長期應用廣譜抗菌藥物、皮質激素和免疫抑制劑，另一方面由于氣管插管、氣管切開、呼吸機的應用、靜脈導管的留置等有創介入使銅綠假單胞菌的感染機會逐年增加。隨著廣譜抗菌藥物大量應用，銅綠假單胞菌的耐藥狀況日益嚴峻，多重耐藥(MDR)和泛耐藥菌株在國內外不斷出現報道，通過對醫院獲得性銅綠假單胞菌感染的臨床分布和耐藥性進行研究，可為臨床提供最新的流行病學和耐藥性變遷資料，為臨床用藥、預防與控制感染提供參考[1]。本文通過對四川省人民醫院2014～2016年銅綠假單胞菌的感染/定植情況及耐藥性進行分析，為降低醫院感染率及指導臨床抗菌藥物的使用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料①菌株來源：四川省人民醫院2014～2016年神經內科ICU(重癥監護室)患者痰液、支氣管灌洗液、氣管內吸取物、尿液、傷口分泌物等(剔除同一患者同一標本重復送檢分離得到的同一菌株)。62株菌株的標本分布見表1。②儀器及試劑：采用梅里埃VITEK2 COMPACT全自動細菌鑒定及藥敏分析儀及配套鑒定卡GN，藥敏卡AST-GN67，藥敏卡AST-XN04。藥敏卡檢測抗菌藥物分別為阿米卡星、哌拉西林、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢他啶、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、呋喃妥因、妥布霉素、多粘菌素、替加環素、復方新諾明等(均為法國生物梅里埃公司產品)。

表1 銅綠假單胞菌在臨床送檢標本中的分布

1.2方法①病歷調查：查閱2014～2016年神經內科ICU共56份病歷，了解分離出銅綠假單胞菌的患者基本情況，住院期間抗生素、激素、免疫制劑使用情況以及氣管插管等有創操作情況，判斷PA感染/定植狀態。②醫院感染診斷標準：根據衛生部醫政司2001年1月制定的《醫院感染診斷標準》來判斷患者是否感染PA。③細菌鑒定和藥敏實驗：菌株分離鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程進行》，應用法國梅里埃公司生產的VITEK2 COMPACT全自動微生物鑒定及藥敏系統。用ATCC27853銅綠假單菌、ATCC25922大腸埃希菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌進行細菌鑒定和藥敏試驗全程質量控制。

1.3判斷標準判斷銅綠假單胞菌感染/定植情況：①標本是否合格：根據臨床標本采集過程及實驗室涂片染色、菌量來判定。②高危因素：如年老、插管、免疫力低下、慢性結構性肺病、長期大量使用激素及抗菌藥物等。③患者臨床癥狀，如發熱、咳黃膿痰且伴有呼吸道氣急等癥狀。④炎癥指標(如C反應蛋白、降鈣素原、內毒素)，影像學改變。⑤用藥后是否好轉等。

2 結果

2.1患者基本情況見表2。

表2 患者基本情況

2.2患者抗生素使用情況神經內科ICU患者較多使用了亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南等抗菌藥物，亞胺培南的使用率高達61.29%，見表3。

表3 患者抗生素使用情況

2.3銅綠假單胞菌感染/定植株的判斷銅綠假單胞菌感染/定植情況見表4。

表4 62株銅綠假單胞菌在神經內科ICU的感染和定植調查情況

2.4銅綠假單胞菌體外藥敏試驗情況體外藥敏結果顯示對亞胺培南耐藥率為35.48%；美羅培南耐藥率為24.53%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為14.00%；頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為11.11%；左氧氟沙星為8.20%，見表5。

3 討論

銅綠假單胞菌在空氣、水、土壤、醫院環境中廣泛存在。常定居于人的皮膚、呼吸道和腸道等。當人體免疫功能下降和某些危險因素影響下，易造成人體各種感染，據文獻報道，由銅綠假單胞菌引起醫院感染占10%左右。在某些特殊病房中如燒傷和腫瘤病房、各種導管和內鏡的治療與檢查室內，銅綠假單胞菌的感染率可達30%。因此，開展多重耐藥銅綠假單胞菌感染/定植實時監測，采取相應干預措施，對減少醫院感染發生率至關重要。

表5 銅綠假單胞菌耐藥率

本調查結果顯示：神經內科ICU銅綠假單胞菌主要來源于痰液，這是由于神經內科ICU患者呼吸道防御功能下降、分泌功能減退、纖毛運動減弱、不能及時排痰，所以病原菌容易侵入引發感染[2]；另一方面由于鼻導管、氣管插管等侵入性操作導致導管相關性感染的發生率增加；其次為支氣管灌洗液。此外，切口處分泌物、尿液中也可查見此菌，可能與該科室侵入性操作有關，因此臨床應該強化無菌觀念且嚴格執行無菌操作，從而減少銅綠假單胞菌的感染。

由表2可知，神經內科ICU患者銅綠假單胞菌感染者大多為老年人(82.14%)，主要由于此類患者免疫力低下、基礎狀況差(病情重、病程長、體質弱)。其次，由于長期使用廣譜抗菌藥物(100%)、激素(50%)、免疫抑制劑(82.14%)、氣管插管(67.86%)、血導管(14.29%)等使銅綠假單胞菌感染率上升。

由表3可知，患者主要使用了亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物，亞胺培南的使用率高達61.29%，左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦使用率均為59.68%。此外，據此次統計顯示神經內科ICU對頭孢曲松的使用率達25.81%，可銅綠假單胞菌的生物學特性決定了其對頭孢曲松天然耐藥，故臨床須嚴格按照抗菌藥物使用原則合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌的產生，降低銅綠假單胞菌醫院感染發生率。

由表4可知，從28例患者送檢的合格標本中分離到銅綠假單胞菌并有感染癥狀，白細胞計數和C反應蛋白升高，肺部影像學檢查異常，診斷為銅綠假單胞菌感染，感染率45.16%；34例患者合格標本中分離到銅綠假單胞菌，但沒有感染癥狀，血細胞分析指標和影像學檢查正常，診斷為銅綠假單胞菌定植，定植率為54.84%。主動開展多重耐藥菌實時監測，及時發現多重耐藥菌感染/定植并采取治療和隔離措施對減少醫院感染將起到非常重要的作用。

由表5可知，本院神經內科ICU分離到的銅綠假單胞菌多重耐藥。體外藥敏結果顯示對亞胺培南耐藥率為35.48%；美羅培南耐藥率為24.53%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為14.00%；頭孢他啶耐藥率為12.90%；左氧氟沙星耐藥率為8.20%。銅綠假單胞菌耐藥機制復雜多樣且多種機制并存，其耐藥機制主要包括：產生抗菌活性酶；改變抗菌藥物作用靶位；外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺失或喪失；生物膜形成，保護了銅綠假單胞菌免受抗菌藥物對其的抑菌和殺菌作用，是導致抗菌失敗的重要原因之一[3]。正是由于其具有復雜的耐藥機制和自我保護能力，從而導致多重耐藥銅綠假單胞菌的產生。因此，對于輕、中度感染，盡量用窄譜抗菌藥物；對嚴重感染者，可用廣譜抗菌藥物，在藥敏報告前，可聯合應用氨基糖苷類與β-內酰胺類藥物；對多重耐藥銅綠假單胞菌，單一抗菌藥物多效果不佳，可聯合用藥以發揮協同作用，提高抑菌效應[4]。為此，本科應定期向臨床發布細菌耐藥分析報告，給臨床醫生用藥提供參考[5]。

綜上，銅綠假單胞菌作為醫院感染非常重要的一種條件致病菌，具有生長繁殖所需營養條件低、定植范圍廣、致病力強、感染難控制等特點，對神經內科ICU患者銅綠假單胞菌感染/定植情況及耐藥性分析勢在必行。細菌定植是發生醫院細菌感染的先兆[6]，如不及時主動篩查發現病原菌并采取相應干預措施，定植菌會轉變為感染菌引起患者醫院感染或醫院感染爆發。只有加強醫院感染的控制，強化無菌操作的概念，合理使用抗菌藥物，才能有效控制銅綠假單胞菌院內感染的發生率。

[1] 周瑩，陳杏春，梁亮，等.醫院獲得性銅綠假單胞菌感染的臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(12)：2681-2683.

[2] 陳鍵.重癥監護病房老年患者感染銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2011，32(16)：1826-1827.

[3] 孫莉軍，鄭暉.臨床常見不發酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥性探討[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(15)：2294-2295.

[4] 王桂華，陳穎鑫，陳慧琳，等.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(23)：5731-5733.

[5] 劉京平，孫恒彪，劉鵬飛，等.2010～2012年553株銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34(8)：979-980.

[6] 陳振華，劉文恩，鄒明祥，等.ICU多重耐藥菌定植調查及耐藥分析[J].中國感染控制雜志，2010，9(3)：155-159.

Statusofinfection，colonizationanddrug-resistanceofPseudomonasaeruginosainintensivecareunitofneurologydepartmentfrom2014to2016

YINLin1，XIAODai-wen1，LIUHua1，YUChun-li2

(1.SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.SouthwestMedicalUniversity，Luzhou646000，China)

LIUHua

ObjectiveTo understand the status of infection，colonization and drug-resistance of Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit (ICU) of neurology department from 2014 to 2016，in order to provide information for reasonable use of antibacterial agents and control of nosocomial infections.MethodsAfter consulting clinical data and examination reports of clinical microbiology，status of infection，colonization and drug-resistance of Pseudomonas aeruginosa was statistically analyzed by using WHONET 5.4 software.ResultsThere were 62 strains of Pseudomonas aeruginosa isolated mainly from sputum，and subsequently from bronchoalveolar lavage fluid and urine in which 34 strains were colonization (colonization rate = 54.84%) and other 28 strains were infectious bacteria (infectious rate = 45.16%).The 62 strains were all multiple resistant bacteria.The resistance rates for Imipenem，Meropenem，Piperacillin sodium/Tazobactam sodium，Ceftazidime and Levofloxacin were 35.48%，24.53%，14.00%，12.90% and 8.20%，respectively.ConclusionIn order to reduce the generation of multiple drug resistant bacteria and control nosocomial infections，we should pay more attention for monitoring the status of infection and colonization of Pseudomonas aeruginosa and reasonably use the antibacterial agents according to the drug sensitive test.

Neurology；ICU；Pseudomonas aeruginosa；Infection/colonization；Drug sensitivity

劉 華

R446.5

A

1672-6170(2017)06-0137-03

2017-03-21；

2017-05-23)