356例女性不孕患者宮腔鏡檢查結果臨床分析

李 蓉，萬 虹，徐 燕，張安平

(四川省婦幼保健院 a.生殖中心，b.婦科 c.手術室，四川 成都 610091)

356例女性不孕患者宮腔鏡檢查結果臨床分析

李 蓉a，萬 虹b，徐 燕c，張安平c

(四川省婦幼保健院 a.生殖中心，b.婦科 c.手術室，四川 成都 610091)

近年來不孕癥的發生率有逐漸上升趨勢，為7%～10%[1]，宮腔病變是引起不孕的重要因素之一，約占不孕病因的6.9%[2]，故良好的宮內環境是受孕的基礎。宮腔鏡能直接檢測宮腔的形態、準確評估患者的宮腔狀況，被越來越多地應用于不孕患者[3]。本研究回顧性分析2015年1月至2016年12月因不孕癥在我院行宮腔鏡檢查的356例患者臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月在我院行宮腔鏡檢查的不孕患者356例，宮腔鏡診斷標準[4]：宮腔病變包括子宮畸形、宮腔粘連、子宮內膜異常、宮頸管息肉、宮頸管粘連等。宮腔鏡手術指征：反復B超提示宮腔或內膜異常；月經紊亂或陰道不規則流血；不明原因性不孕；輔助生育治療中至少移植一枚優胚未孕。術前簽署知情同意書，常規行婦科檢查、白帶常規、血常規、尿常規、傳染病及心電圖檢查，無手術禁忌證。年齡23～40歲[(30.3±2.8)歲]，不孕年限1～10年[(2.2±0.8)年]。其中原發不孕組127例，繼發不孕組229例，兩者年齡、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。原發不孕組中檢出56例異常(44.1%)，繼發不孕組中檢出109例異常(47.6%)，兩組差異無統計學意義(P> 0.05)，即356例不孕患者中宮腔異常的有165例，陽性率46.3%。

1.2方法采用德國STORZ公司生產的成像系統、監視系統、直管式硬型電子宮腔鏡(外鞘直徑4.5毫米)。膨宮介質為生理鹽水或甘露醇，膨宮壓力為120 mmHg，流速為300 ml/min。于月經干凈后3～7天(月經紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時)進行檢查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，內診確定子宮位置和大小，采用靜脈麻醉。根據宮頸情況使用擴宮棒擴張宮頸至6～8號，將檢查鏡置于子宮頸管內，待膨宮滿意、膨宮液體轉清后常規依順序檢查宮頸管、宮腔前后壁、雙側宮角和輸卵管開口及宮底等部位。若術中發現息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱膈等病變則同時行手術剔除，未發現明顯病變者常規診刮，組織均送病檢。

1.3觀察指標 記錄不孕患者的年齡、不孕年限、身高體重、宮腔鏡檢查結果。比較原發不孕和繼發不孕患者子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮畸形等宮腔病變的發生率。

1.4統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1總體情況356例不孕患者中宮腔異常165例，陽性率46.3%，其中原發不孕組56例(44.1%)，繼發不孕組109例(47.6%)。

2.2宮腔鏡檢查結果宮腔內病變分別為子宮內膜息肉、子宮內膜增殖癥、宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮畸形、黏膜下子宮肌瘤等，其中原發不孕組中子宮內膜息肉發生率顯著高于繼發不孕組，宮腔粘連發生率顯著低于繼發不孕組，差異有統計學意義(P< 0.05)，兩組其余病變的發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 原發不孕與繼發不孕的宮腔病變情況比較 [n(%)]

2.3并發癥發生情況356例患者手術時間10～50分鐘[(19.8±0.9)分鐘]，術中出血5～60 ml[(13.4±0.2)ml]。9例(2.5%)因手術困難在腹部超聲或腹腔鏡監視下完成手術，術后陰道流血>7天的11例，量較少，給予止血抗炎等對癥處理后痊愈。無1例麻醉意外、水中毒、子宮穿孔、人流綜合征及感染等嚴重并發癥。

3 討論

3.1宮腔鏡在不孕癥診治中的價值正常的宮腔結構及其內膜是成功妊娠的關鍵，據報道在不孕人群中行宮腔鏡篩查，新發現的宮腔異常發生率為50%[5]。雖然通過陰道彩超和輸卵管碘油造影也可以檢出部分宮腔病變，但敏感度和特異度較低，Carneiro等[6]指出子宮輸卵管碘油造影會漏診20%～40%的宮腔微小病變，Grimbizis等[7]發現對于內膜病變的檢出率陰道超聲僅為72.5%，宮腔鏡能達到95.3%。宮腔鏡檢查對所有宮腔病變的敏感度為98%，特異度為83%，陽性預測值為96%，陰性預測值為9l%，可作為診斷宮腔病變的金標準[8]。本資料356例不孕患者有165例宮腔異常，陽性率46.3%，常見病變包括子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜炎、黏膜下子宮肌瘤，和文獻報道的相似，故在不孕人群中宮腔異常發生的比例較高，宮腔鏡檢查不僅能直觀反映宮腔的形態，還可以同時進行手術治療。

3.2子宮內膜息肉是原發不孕患者最常見的宮腔病變類型子宮內膜息肉是子宮內膜在雌激素持續作用下發生的宮內腺體和間質的增生[9]。內膜息肉影響孕卵著床，部分患者剔除后可妊娠[10]。Perter等[11]研究報道，不孕癥婦女內膜息肉的檢出率高達35%，發生內膜息肉的危險率為正常婦女的17倍。在本資料中無論原發不孕患者還是繼發不孕患者，子宮內膜息肉在宮腔病變中均占較大比例，分別是16.5%和8.3%，但原發不孕組的發生率顯著高于繼發不孕組，可能和原發不孕組中月經紊亂比例較大，雌孕激素受體失衡、細胞增殖凋亡異常有關[12]，因此對于原發不孕患者尤應排除內膜息肉。

3.3宮腔粘連是繼發不孕患者最常見的宮腔病變類型本資料顯示宮腔粘連在繼發不孕中占14.4%，原發不孕中占4.7%，繼發不孕組中的發生率顯著高于原發不孕組，這可能與繼發不孕組中宮腔操作史比例較高有關。在人流術中過度搔刮宮腔可損傷內膜基底層從而導致子宮粘連，若繼發宮腔感染患者的白細胞介素(IL)-6、IL-18、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的表達水平比正常人高，這些細胞因子還可損害子宮內膜的容受性[13]。既往宮腔粘連依據子宮輸卵管碘油造影的特征性表現判斷，診斷很大程度上受造影技術以及閱片經驗的影響，而且它不能提示子宮粘連的堅韌度及粘連類型，而宮腔鏡可以彌補這種不足，能全面觀察宮腔形態、準確可靠地了解宮腔粘連的部位以及粘連類型。

3.4宮腔鏡的并發癥患者宮腔鏡手術時間較短、術中出血少、術后恢復快、一般無需住院，節省診療時間和費用，并發癥少見，發生率僅為0.28%[5]。本資料中356例患者平均手術時間(19.8±0.9)分鐘，術中平均出血(13.4±0.2)ml，9例(2.5%)因手術困難在腹部超聲或腹腔鏡監視下完成手術，僅11例術后陰道流血時間超過7天，給予對癥處理后痊愈，無1例麻醉意外、水中毒、子宮穿孔等嚴重并發癥，因此目前認為宮腔鏡是微創和安全的技術。

綜上所述，正常的子宮腔結構及其內膜在成功妊娠中起著至關重要的作用，嚴格掌握手術指征、規范手術操作，宮腔鏡可作為明確不孕癥患者宮腔內情況的一線檢查方法。

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