不同氣道護(hù)理方式對(duì)機(jī)械通氣患者相關(guān)病原菌定植分布的影響

何 山，潘婷婷，朱金霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450000)

不同氣道護(hù)理方式對(duì)機(jī)械通氣患者相關(guān)病原菌定植分布的影響

何 山，潘婷婷，朱金霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450000)

目的探討不同氣道護(hù)理方式對(duì)機(jī)械通氣患者相關(guān)病原菌定植分布的影響。方法選取2016年1～6月我院ICU收治的90例機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例，對(duì)照組采取常規(guī)氣道護(hù)理方式，觀察組采用集束化氣道護(hù)理方式，收集患者24、48、72 h的氣道分泌物進(jìn)行痰培養(yǎng)，比較兩組患者病原菌定植分布的情況以及臨床療效。結(jié)果觀察組患者在24、48、72 h檢測(cè)到呼吸道定植菌的例數(shù)分別為3例、2例、1例，較對(duì)照組(10例、9例、6例)明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。病原菌分布情況：病原菌陽(yáng)性患者共31例(63株)，定植率為34.4%。觀察組定植一種病原菌者2例，定植兩種及以上病原菌者4例；對(duì)照組定植一種病原菌者7例，定植兩種及以上病原菌者18例。觀察組患者有效率(93.3%)明顯高于對(duì)照組(64.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣患者采取集束化氣道護(hù)理方式可減少病原菌的定植，有利于患者更快恢復(fù)，值得推廣。

氣道護(hù)理；機(jī)械通氣；病原菌分布；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)作為救治危重患者的重要技術(shù)，已在臨床中廣泛應(yīng)用，給呼吸衰竭患者以呼吸支持[1，2]。但隨之出現(xiàn)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、病情加重等。MV時(shí)氣管插管破壞了氣道的正常防御功能，上呼吸道對(duì)吸入氣體的過(guò)濾作用消失，呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)被抑制，嚴(yán)重削弱了呼吸道的自清功能，氣道處于開(kāi)放狀態(tài)，水分被大量蒸發(fā)，使痰液過(guò)于黏稠，甚至產(chǎn)生痰痂、痰栓堵塞氣道，使VAP等并發(fā)癥增多，延長(zhǎng)MV時(shí)間，增加患者的痛苦和住院費(fèi)用，甚至增加死亡的危險(xiǎn)[3～6]。臨床實(shí)踐證實(shí)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理痰液，保持呼吸道通暢是預(yù)防VAP的重要措施[5]。為此，我們探討集束化的氣道護(hù)理方法對(duì)機(jī)械通氣患者病原菌定植分布的影響，為制定合理的護(hù)理方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1～6月我院ICU收治的機(jī)械通氣患者90例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；③經(jīng)口氣管插管或?yàn)闅夤芮虚_(kāi)；④患者及其家屬愿意參加本研究者，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部感染者；②呼吸道感染者；③COPD患者；④患者及其家屬不愿意參加本研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例，其中男47例，女43例；年齡21～66歲[(36.4±9.6)歲]；重型顱腦外傷17例、腦出血19例、嚴(yán)重多發(fā)傷23例、重型農(nóng)藥中毒31例。兩組患者在年齡、性別、急性生理及慢性健康評(píng)分(APACHE II)及疾病類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法所有患者均積極治療原發(fā)病，抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持等支持對(duì)癥治療[7]。兩組均接受機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)[8]，嚴(yán)密觀察病情變化，妥善固定氣管插管，對(duì)吸入氣體加溫加濕，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的冷凝水，定期予翻身、叩背，改變體位[9]。及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，對(duì)照組采用常規(guī)吸痰護(hù)理方式，用普通吸痰管每1～2 h吸痰一次，并用0.9%NS氣管滴入1～2 ml/h以濕化痰液[10]，吸痰前后純氧吸入2 min，加強(qiáng)環(huán)境的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作[6]。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用集束化氣道護(hù)理方法，具體如下：

1.2.1體位管理及胃腸道管理 根據(jù)患者病情及其舒適度將床頭抬高30°～45°，并在足部墊一軟枕以避免身體下滑[7，11]，每2 h更換一次體位，減少胃食管反流的發(fā)生[6]。鼻飼時(shí)，將患者上半身抬高，改用容易彎曲的小口徑胃管(直徑為3 mm)，并采取持續(xù)泵入的方式，速度為40～60 ml/ h，減少誤吸[7]。

1.2.2霧化吸入與人工氣道濕化 做好患者氣道濕化，促進(jìn)痰液的稀釋和排出，減少痰痂的形成，并維持支氣管表皮細(xì)胞纖毛的正常功能[8]。采取微量泵持續(xù)氣道濕化的方法，將50 ml 0.45%氯化鈉注射液+糜蛋白酶4000 U通過(guò)延長(zhǎng)管進(jìn)行連接，應(yīng)用輸液泵將其均勻、持續(xù)滴入氣管內(nèi)，滴入頻率根據(jù)痰液的粘稠度而定[12]，使患者痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，肺部呼吸音清晰，呼吸道通暢，患者安靜[13]。如果患者痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，給予氣道霧化，20 ml的生理鹽水加5 mg的布地奈德加4000U的糜蛋白酶，每天霧化吸入3 次[14]。

1.2.3按需進(jìn)行吸痰 根據(jù)患者病情、氣道反應(yīng)、痰液的稀稠度、呼吸機(jī)對(duì)氣道阻力的提示、肺部聽(tīng)診、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒒A(chǔ)疾病等情況評(píng)估，選擇吸痰時(shí)機(jī)，避免盲目吸痰，減少對(duì)呼吸道的刺激[6，9，11]。吸痰時(shí)，采用密閉式吸痰，避免開(kāi)放式吸痰引起的污染[6，9，11]。

1.2.4物理治療 每1～2小時(shí)更換體位一次，采用左右側(cè)位交替進(jìn)行，翻身時(shí)配合對(duì)雙肺兩側(cè)胸壁進(jìn)行規(guī)律性叩擊，每次2～3 min，不僅有利于壓瘡的預(yù)防，而且有利于呼吸道分泌物的排出[11]。必要時(shí)，給予振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行物理治療，根據(jù)病變部位取合適的體位，選擇合適的叩拍頭，頻率20～35次/秒，按由外向內(nèi)，由下而上的順序扣拍，胸壁承受壓力為1 kg 左右，重點(diǎn)是痰液多而黏稠的部位，先叩拍3～5 min，再振動(dòng)3～5 min，每天3次，隨后及時(shí)清除氣道內(nèi)痰液[15]。

1.2.5口腔護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物，并根據(jù)口腔感染細(xì)菌種類和pH選擇合適的口腔護(hù)理液，如常規(guī)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液清潔口腔預(yù)防感染；對(duì)有口腔感染及潰瘍、壞死組織者給予1%～3%過(guò)氧化氫溶液；對(duì)有真菌感染者給予1%～2%碳酸氫鈉溶液，對(duì)有厭氧菌感染者給予甲硝唑溶液等進(jìn)行口腔護(hù)理，每天3次[7，11，16]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①氣道分泌物檢測(cè)：在24、48、72 h分別取氣道分泌物進(jìn)行痰培養(yǎng)，檢測(cè)微生物的定植情況。②評(píng)價(jià)癥狀改善情況：根據(jù)患者肺部啰音及痰液的情況判斷療效。患者痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，痰液極易吸出，并且痰液逐漸變少，肺部啰音明顯減少，甚至全部消失，肺部呼吸音清晰，呼吸道通暢，患者安靜，為有效[13，17]；患者痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，痰液無(wú)法吸出，痰液沒(méi)有明顯的減少，甚至逐漸增多，肺部啰音增多，為無(wú)效[13，17]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸道定植菌的比較觀察組患者在24、48、72 h時(shí)檢測(cè)到呼吸道定植菌的例數(shù)較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間定植病原菌的比較 [n(%)]

2.2兩組患者呼吸道定植菌的分布情況病原菌陽(yáng)性患者共31例，檢測(cè)出病原菌63株，定植率為34.4%，觀察組6例，定植一種病原菌者2例，定植兩種及以上病原菌者4例；對(duì)照組25例，定植一種病原菌者7例，定植兩種及以上病原菌者18例。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者呼吸道定植菌的分布情況 [株(%)]

2.3兩組患者癥狀改善情況比較實(shí)施不同氣道護(hù)理方式后，觀察者患者癥狀明顯改善，有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.275，P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者癥狀改善情況比較

3 討論

目前MV作為救治危重患者的重要技術(shù)，已在臨床中廣泛應(yīng)用，MV可輔助患者呼吸，以增加肺的通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，改善缺氧狀況，維持呼吸功能[10]，給呼吸衰竭患者以呼吸支持[1]。MV雖給患者以呼吸支持，但是一種侵入性操作，破壞機(jī)體自然防御功能，嚴(yán)重削弱了呼吸道的自清功能，上呼吸道對(duì)吸入氣體的過(guò)濾和生理作用消失，呼吸道粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)被抑制，氣道處于開(kāi)放狀態(tài)，水分被大量蒸發(fā)，使痰液過(guò)于黏稠，甚至產(chǎn)生痰痂、痰栓而將氣道完全堵住，或是下行入下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，使VAP等并發(fā)癥增多，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加患者的痛苦和住院費(fèi)用，甚至增加死亡的危險(xiǎn)[3～6]，若不正確及時(shí)處理，病死率可達(dá)20%～50%[18，19]，因此，應(yīng)格外重視機(jī)械通氣患者的氣道管理。臨床實(shí)踐證實(shí)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理痰液，保持呼吸道通暢是預(yù)防VAP的重要措施[5]。

采用合理的護(hù)理方式對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣道護(hù)理，促進(jìn)患者痰液的稀釋和及時(shí)排出，是降低機(jī)械通氣患者肺部感染的重要措施[20]。本研究對(duì)觀察組患者采取按需密閉式吸痰，根據(jù)患者的痰液粘稠程度對(duì)患者氣道進(jìn)行濕化和霧化，結(jié)果顯示，觀察組患者24 h病原菌定植患者3例、48 h 2例、72 h 1例，對(duì)照組分別為10例、9例、6例，觀察組病原菌定植例數(shù)明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明本方法是行之有效的，與傳統(tǒng)氣道護(hù)理方式相比，集束化的氣道護(hù)理方法效果好，減少了對(duì)氣道的刺激[21]，病原菌定植的機(jī)會(huì)隨之減少。

通過(guò)綜合護(hù)理，觀察組患者有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明正確的氣道護(hù)理方式可以提高患者的療效，減少感染機(jī)會(huì)。本研究對(duì)患者分泌物進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)，葡萄球菌屬、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌、鮑曼不動(dòng)桿菌分布較多，與國(guó)內(nèi)ICU下呼吸道主要感染菌種分布基本一致，這些原本廣泛存在于自然環(huán)境中，但在一定條件下可引起內(nèi)源性感染，如機(jī)體免疫力低下、氣道暴露、不合理抗菌藥應(yīng)用和衛(wèi)生狀況不佳時(shí)均可引起感染的發(fā)生[22]。因此，采用密閉式氣道管理，對(duì)患者進(jìn)行按需吸痰，氣道濕化，加強(qiáng)體位管理和胃腸道管理，行口腔護(hù)理，及物理治療等集束化措施，可一定程度上減少外源性感染的發(fā)生，從而減少患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)機(jī)械通氣患者采用集束化的氣道護(hù)理模式，減少對(duì)氣道的刺激，減少病原菌的定植，有利于患者的恢復(fù)，安全有效，可以在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[1] 吳偉英.機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)的重要性及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(17)：4-6.

[2] 高春華，馮潔惠，尹慧芳，等.ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)方案的制訂及安全管理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(9)：810-812.

[3] Morris PE，Griffin L，Berry M，et al.Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure[J].Am J Med Sci，2011，341(5)：373-377.

[4] 李向波.論不同氣道護(hù)理方式對(duì)機(jī)械通氣患者微生物定植的影響[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2015，31(23)：64-65.

[5] 陳素媚，陳敬國(guó).不同氣道護(hù)理方式對(duì)機(jī)械通氣患者微生物定植的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(2)：140-141.

[6] 朱順?lè)?不同更換時(shí)間對(duì)密閉式吸痰管尖端菌及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2010.

[7] 賈美君，高素芳，宋晴.強(qiáng)化氣道護(hù)理在降低ICU患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用效果[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35(1)：128-130.

[8] 張玉枝，吳愛(ài)琴，王洪鳳.喉癌術(shù)后患者氣道護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(13)：1611-1612.

[9] 李玉梅，藍(lán)鳳林，陸海霞.氣道護(hù)理量化評(píng)估模式在先天性心臟病術(shù)后呼吸道管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：79-81.

[10] 李晶晶.兩種氣道濕化方法及綜合氣道護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣療效的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7(12)：167-168.

[11]彭曉紅，丁雪茹，席建宏.集束化氣道護(hù)理在高血壓性腦出血術(shù)

[11]后機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22(21)：3055-3058.

[12]趙亞蕓，李小會(huì)，談婷婷，等.循證護(hù)理在預(yù)防氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥中的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(5)：85-87.

[13]趙紅亮，張萍，孫玉蓉，等.改良型濕化裝置在氣管切開(kāi)術(shù)后氣道護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014，28(2)：219-220.

[14]王海霞.強(qiáng)化氣道護(hù)理對(duì)老年心血管疾病患者的呼吸系統(tǒng)功能及并發(fā)癥的影響[J].心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版)，2016，10：115-116.

[15]趙玉娥，黃晨燕.振動(dòng)排痰機(jī)在呼吸科患者中的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(12)：36-37.

[16]姜俊萍.氨溴索濕化重癥監(jiān)護(hù)患者氣管切開(kāi)后氣道護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23(5)：86-88.

[17]呂曉玲，章艷，羅群，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及管理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(13)：1647-1648.

[18]齊天杰，閻錫新，張魯濤，等.重癥監(jiān)護(hù)病房超長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肺部感染臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33(8)：1147-1148.

[19]牟丹輝，余方宇.機(jī)械通氣患者肺部感染影響因素調(diào)查分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，21(6)：729-731.

[20]Arabi Y，Al-Shirawi N，Memish Z，et al.Ventilator-associated pneumonia in adults in developing countries：a systematic review[J].Int J Infect Dis，2008，12(5)：505-512.

[21]王有蕓.機(jī)械通氣患者肺部感染的原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(12)：156-157.

[22]劉寧，劉建英，顧勤.封閉式氣道管理對(duì)機(jī)械通氣患者下呼吸道病原菌分布及耐藥性的影響[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2008，7(6)：427-430.

Influenceofdifferentairwaynursingmethodsonthedistributionofpathogenicbacteriainpatientswithmechanicalventilation

HEShan，PANTing-Ting，ZHUJin-Xia

(DepartmentofICU，AffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

ObjectiveTo explore the effect of different airway nursing methods on the distribution of pathogenic bacteria in patients with mechanical ventilation.MethodsNinety patients with mechanical ventilation treated in our ICU between January 2016 and June 2016 were randomly divided into control or observation group，45 in each group.The control group

routine airway nursing while the observation group accepted cluster airway nursing.Airway secretions were collected from patients at 24 h，48 h and 72 h.Pathogen colonization and curative efficiency were compared between the two groups.ResultsThe pathogen colons at 24 h，48 h and 72 h in the observation group were found in 3 cases，2 cases and 1 case，respectively，that were significantly lower than those in the control group (10 cases，9 cases and 6 cases，respectively，P< 0.05).There were 31 patients with positive pathological bacteria (63 strains).The engraftment rate was 34.4%.In the observation group，there were 2 cases with one pathological bacterium colonization and 4 cases with two pathological bacteria colonization.In the control group，there were 7 cases with one pathological bacterium colonization and 18 cases with two pathological bacteria colonization.The curative rate in the observation group was 93.3% that was significantly higher than that in the control group (64.4%) (P< 0.05).ConclusionThe mechanical ventilation patients can take cluster care to reduce the pathogenic bacteria colonization so that help patients recover faster.

Airway nursing； Mechanical ventilation； Pathogenic bacteria distribution；Ventilator associated pneumonia

S852.61；R473.6

A

1672-6170(2017)06-0162-04

2017-04-25；

2017-06-30)