早期無創機械通氣治療慢性阻塞性肺病單側肺減容術后的療效評價

吳婭秋，叢 偉，梁宗安，曾 帆，蘭蘊平

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.重癥醫學科神經外科ICU，b.胸外科，c.重癥醫學科外科ICU，四川 成都 610072；2.四川大學華西醫院呼吸與危重病科，四川 成都 610041)

早期無創機械通氣治療慢性阻塞性肺病單側肺減容術后的療效評價

吳婭秋1a，2，叢 偉1b，梁宗安2，曾 帆1c，蘭蘊平1c

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.重癥醫學科神經外科ICU，b.胸外科，c.重癥醫學科外科ICU，四川 成都 610072；2.四川大學華西醫院呼吸與危重病科，四川 成都 610041)

目的評價早期無創機械通氣(noninvasive ventilation，NIV)治療慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)單側肺減容術(lung volumereduction surgery，LVRS)后臨床療效。方法收集125例行單側LVRS的COPD術后患者。術前均采用CT和核素肺通氣灌注掃描確定“靶區”，經小切口或胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口手術。術后12小時內拔除氣管插管后，其中60例早期除常規治療外，同時給予NIV序貫治療(B組)，65例未行NIV序貫治療組(A組)。比較兩組術前、術后6個月的肺功能、血氣分析及活動能力等指標的變化。結果與A組相比，B組術后6個月：一秒鐘用力呼氣容積高、殘氣量低、肺總量更高；動脈血氧分壓更高、動脈血二氧化碳分壓更低，六分鐘步行距離更長，差異均有統計學意義(P< 0.05)。28天死亡率NIV組為6%，非NIV組為3%。結論NIV治療COPD單側LVRS術后患者，可能改善患者的臨床癥狀，并有助于患者術后呼吸功能恢復，降低術后病死率。

無創機械通氣；肺切除術； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸鍛煉

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary Disease，COPD)主要臨床表現是進行性呼吸困難及肺功能改變，并影響活動能力及生活質量。自九十年代中期廣泛開展肺減容術(lung volume reduction surgery，LVRS)以來，逐步提高了肺氣腫患者的運動能力和生活質量，美國肺氣腫治療試驗(The National Emphysema Treatment Trial，NETT)研究提示LVRS改善患者術后5年內肺功能及生活質量[1]。近年來，隨著重癥醫學不斷發展，無創呼吸機序貫治療的廣泛應用，無論對于COPD脫機困難患者還是COPD行肺減容術后患者，均受到了越來越多的重視及應用[2]。本研究旨在評估早期無創機械通氣(noninvasive ventilation，NIV)對于單側LVRS后患者肺功能及活動能力改善，為COPD患者外科內科結合性治療提供新的臨床治療思路。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2016年6月四川省人民醫院重癥醫學科收治的COPD行單側LVRS術后125例患者的資料。其中男97例，女28例，年齡39～81歲[(65.5±7.2)歲]。肺氣腫診斷根據《慢性阻塞性肺疾病診治規范(草案)》。主要癥狀為呼吸困難，持續時間8.3年(2～21年)，呼吸困難分級標準根據Modified Research Councjlof Great Britain氣急分級標準，分為0～Ⅳ級，其中Ⅳ級43例，Ⅲ級79例，Ⅱ級3例。術前胸部CT呈肺氣腫表現，均為非均質改變，病變多集中在上葉，少數分布于中下葉。肺核素通氣灌注掃描顯示的“靶區”(低灌注高氣體潴留)與CT檢查結果基本吻合。125例COPD患者均行單側LVRS，術后轉入我院重癥醫學科，分為 65例非NIV(A組)患者，術后拔除氣管插管后給予常規藥物治療；60例NIV(B組)患者術后轉入重癥醫學科12小時內拔除氣管插管后，給予常規治療同時給予NIV序貫治療。術后氣管插管超過24小時未予以拔管，則排除。兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、吸煙史(吸煙時間超過5年)等基線水平差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線水平比較

1.2治療方法兩組患者均加強腹式呼吸訓練，進行氧療；組內吸煙患者戒煙1～2周；營養支持；嚴格控制肺部感染及其他并發癥，術前常規查痰涂片及培養。全組術前常規完成心臟彩超、肺功能、血氣分析等檢查。兩組均選擇病變較重一側施行單側LVRS，全麻，插雙腔氣管插管，單肺通氣，手術選胸腔鏡或胸部小切口來完成。根據術前CT及核素通氣灌注掃描并結合術中探查所見確定手術“靶區”，行“三明治式”病變切除，使肺切緣成弧形，肺外形與胸壁平行，肺尖部呈倒“U”字形切除，其他部位肺大泡采用局部切除。平均切除術側肺容量的20%左右。術后轉入我院重癥醫學科，給予常規治療：低流量吸氧，解痙、平喘，預防性抗感染治療等；NIV組患者術后12小時內拔除氣管插管，除給予以上常規治療外，同時給予NIV(統一為飛利浦V60型號)序貫治療間斷12小時，模式：S/T，FiO2 35～40%，EPAP 4～6 cmH2O，IPAP 8～10 cmH2O。

1.3觀測指標記錄術前、術后6個月肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)，殘氣量(RV)、肺總量(TLC)；術后6個月血氣分析：動脈血氧分壓(PO2)、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)；術后6個月六分鐘步行距離(6 minute walking distance，6-MWD)、術后并發癥及28天病死率等臨床資料。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料的比較以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術前及術后6個月肺功能情況單側LVRS術可改善COPD患者術后肺功能。術后早期拔除氣管插管后給予NIV序貫治療，術后6個月肺功能：FEV1、RV、TLC改善均優于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后6個月肺功能比較

*與術前比較，P<0.05；▲與A組比較，P< 0.05

2.2兩組患者術前及術后6個月血氣分析情況單側LVRS術后可提高COPD患者氧分壓并改善二氧化碳潴留。術后早期拔除氣管插管后給予NIV序貫治療，術后6個月血氣分析：PCO2、PO2改善均優于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前及術后6個月血氣分析情況比較

*與術前比較，P<0.05；▲與A組比較，P< 0.05

2.3兩組患者術前術后6個月6-MWD情況單側LVRS術后可提高COPD患者活動能力，6-MWD較術前有所提高。術后早期拔除氣管插管后給予NIV序貫治療，術后6個月6-MWD改善優于A組，差異具有統計學意義(P< 0.05)。見表4。

2.4兩組患者術后并發癥及結局比較納入患者非NIV組28天死亡3例(6%)，NIV組28天死亡1例(3%)，術后并發癥比較差異無統計學意義，見表5。

表4 兩組患者術前術后6個月6-MWD比較

▲與術前相比，P均<0.05；與*相比，▲P< 0.05

表5 兩組患者術后并發癥及結局比較 (n)

3 討論

慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫的病理特點是終末細支氣管遠端異常持續擴張，伴氣道壁破壞，最終導致肺彈性減退，肺組織過度充氣。世界衛生組織(WHO)報道，到2030年肺氣腫將成為由吸煙導致的第3大死亡原因。目前肺氣腫治療包括內科藥物治療，外科LVRS和支氣管鏡LVRS(BLVR)。

3.1LVRS術對晚期肺氣腫患者肺功能情況明顯改善大量國內、外研究已明確LVRS能改善晚期肺氣腫患者的肺功能、運動能力、生活質量，并延長生存期[3]。LVRS作用機制：①通過增加肺組織彈性，增加呼氣的氣流率；②通過減少肺組織過度充氣，改善膈肌和胸廓功能；③通過減少肺非均質性和呼吸泵無效作功，改善肺泡氣體交換。NETT的長期隨訪結果顯示LVRS組和內科治療組病死率沒有明顯差異，并提高COPD患者運動能力及生活質量[4]。但手術后仍存在術后并發癥，再次氣管插管、有創機械通氣導致肺部感染等嚴重并發癥，增加住院時間及死亡率。

3.2LVRS肺氣腫術后患者給予無創呼吸機序貫治療對術后患者減少術后肺部并發癥是治療的重要組成部分之一早期呼吸支持治療是對于COPD患者有效治療手段，其目的為改善氣體交換，保證氧輸送，改善缺氧。近年來，大量研究報道表明，由于無創呼吸機序貫治療推廣，使得COPD呼吸功能衰竭患者大大縮短有創通氣時間，并降低有創通氣相關并發癥發生率，尤其對于有創機械通氣后難以脫機拔管患者，但對于晚期肺氣腫術后患者未予以重視[5～7]。本研究分析顯示單側LVRS后拔除氣管插管后立即給予無創呼吸機序貫治療患者，術后6個月患者肺功能及血氣分析指標較非NIV組明顯改善(P< 0.05)，活動功能也較非序貫組有所提高，死亡率較未給予序貫無創通氣組有所降低。表明不僅單肺LVRS術術式可改善患者生活質量，同時術后有效早期無創呼吸機序貫治療，減少有創機械通氣及肺部并發癥發生，從而減少住院時間，提高遠期生活質量，并為再次手術治療留下余地[8]，能夠更好的規避醫療風險，更容易推廣。

在術后給予無創呼吸機輔助序貫通氣的同時，充分腹式呼吸訓練，氧療及應營養支持，也是促進患者術后肺功能恢復的重要因素之一[9]。重度肺氣腫患者因為病情重且遷延，反復住院，生活質量差，使他們有通過手術解除痛苦的迫切愿望，并可能對手術尤其是短期效果寄予過高的期望；而身體條件差，手術風險大，術后并發癥多，又常常使他們對手術猶豫不決，并對術后肺功能不全等并發癥難以接受。所以術后早期有效的給予無創通氣序貫及肺部物理治療，減少住院時間，構建信任的醫患關系，也是治療晚期COPD患者的關鍵。

但是，重度肺氣腫患者往往在術前已給予家庭式氧療治療同時合并心功能不全，術后無創呼吸機序貫治療可能由于呼吸機參數設置不合適導致病情反復甚至加重，讓患者無法由此獲益。這需給予臨床醫師良好培訓，并對于不同患者給予相應的合理參數設置[10～12]。

綜上所述，NIV序貫治療COPD單側LVRS術后患者，可以改善患者的臨床癥狀，有助于患者術后呼吸功能恢復，并改善患者的呼吸功能，同時徹底改變患者的生活質量，降低術后病死率。但由于為小樣本回顧性分析，仍需進一步開展高質量、多中心、大樣本RCTs來評價早期無創呼吸機序貫治療對于COPD單側LVRS患者術后有效性。

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Evaluationofearlynon-invasivemechanicalventilationintreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseafterunilaterallungvolumereduction

WUYa-qiu1a，2，CONGWei1b，LIANGZong-an2，ZENGFan1c，LANYun-ping1c

(1a.CriticalCareMedicineDepartmentandDepartmentofNeurosurgeryICU，1b.DepartmentofThoracicSurgery，1c.DepartmentofSurgeryICU，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIANGZong-an

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of early non-invasive ventilation (NIV) during postoperative period in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) after unilateral lung volume reduction surgery (LVRS).Methods125 COPD patients with unilateral LVRS，CT and radionuclide lung perfusion scan were performed before surgery，and the target area was determined by small incision or thoracoscopy and video-assisted thoracoscopic small incision surgery.In 12 hours after extubation，60 cases were treated with NIV sequential therapy (group B).Another 65 patients without NIV sequential therapy group were taken as group A.The lung function，blood gas analysis and activity index were compared before and 6 months after operation between the two groups.ResultsCompared with the group A，the patients in the group B showed a higher one-second-forced expiratory volume，lower residual volume，higher total lung volume，higher PaO2 and lower PaCO2，longer six-minutes-walking distance after 6 months of the operation (P<0.05).The 28-day mortality rate was 6% in the group A and 3% in the group B.ConclusionEarly non-invasive mechanical ventilation for COPD patients with unilateral LVRS may improve the clinical symptoms，and help the recovery of postoperative respiratory function and reduce the postoperative mortality.

Non-invasive mechanical ventilation； Pneumonectomy； Chronic obstructive pulmonary disease； Breathing exercises

四川省衛生計生委科研基金資助項目(編號：川干研2015-204)

梁宗安

R563.3

A

1672-6170(2017)06-0185-04

2017-02-21；

2017-08-19)