熱缺血時(shí)間對(duì)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者術(shù)后近期腎功能的影響

楊立軍，李海立，劉新，王超

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

熱缺血時(shí)間對(duì)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者術(shù)后近期腎功能的影響

楊立軍，李海立，劉新，王超

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

目的探討熱缺血時(shí)間(WIT)對(duì)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(LPN)患者術(shù)后近期腎功能的影響。方法選取T1N0M0期腎癌患者63例，均給予LPN治療。依據(jù)術(shù)中WIT時(shí)長(zhǎng)將患者分為3組：A組18例：WIT≤20 min；B組25例：20 min0.05)。三組術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)患腎及總腎GFR均較同組術(shù)前下降(P均<0.05)。術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)C組患腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術(shù)前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月時(shí)C組總腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術(shù)前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05；A、B各時(shí)間點(diǎn)患腎及總腎GFR、ΔGFR/術(shù)前GFR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)前患腎GFR、腫瘤最大徑、WIT是術(shù)后患腎GFR的影響因素(P均<0.05)。結(jié)論WIT是腎癌患者LPN術(shù)后近期腎功能受損的影響因素，WIT>25 min對(duì)術(shù)后患腎功能損害較大。

腎癌；熱缺血時(shí)間；腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎小球?yàn)V過(guò)率；腎功能

腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)病原因及機(jī)制尚未明確。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(LPN)是目前治療早期腎癌的主要方法，治愈率、復(fù)發(fā)率等方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)無(wú)明顯差別。為了減少術(shù)中出血，保證手術(shù)野清晰，LPN術(shù)中常需阻斷腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎臟熱缺血。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，熱缺血時(shí)間(WIT)控制不當(dāng)易造成腎缺血損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后腎功能下降，甚至出現(xiàn)腎衰竭。目前，多數(shù)研究認(rèn)為將WIT控制在30 min以內(nèi)對(duì)術(shù)后腎功能的影響較小[1,2]；但有研究認(rèn)為，WIT每增加1 min，都會(huì)對(duì)腎功能造成不利影響[3]。本研究選取LPN術(shù)中WIT<30 min的腎癌患者為研究對(duì)象，探討WIT對(duì)患者LPN術(shù)后近期腎功能的影響。

1 臨床資料

選取2012年5月～2016年4月我院收治的腎癌患者63例，男41例，女22例；年齡36～75(54.6±8.5)歲；TNM分期均為T1N0M0期。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)制定的腎癌診斷及TNM分期標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤均呈外生性生長(zhǎng)，且遠(yuǎn)離腎集合系統(tǒng)和腎蒂血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腎臟多發(fā)腫瘤、雙側(cè)腎臟腫瘤或孤立腎腫瘤；②T2期以上腎腫瘤；③懷疑尿路上皮來(lái)源的腫瘤；④既往行腎臟手術(shù)；⑤術(shù)前存在慢性腎功能不全；⑥術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥(如尿漏)；⑦術(shù)后未定期回訪行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均知情同意。

研究對(duì)象均給予LPN治療，依據(jù)術(shù)中WIT時(shí)長(zhǎng)將患者分為三組：A組：WIT≤20 min；B組：20 min0.05)。

2 方法與結(jié)果

2.2 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)檢測(cè)結(jié)果 各組分別于術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行腎核素掃描，采用西門子全身型SPECT/CT，試劑為99m锝-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)，采用“彈丸式”注射。檢測(cè)患腎及總腎腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，計(jì)算ΔGFR/術(shù)前GFR(ΔGFR=術(shù)后GFR-術(shù)前GFR)。結(jié)果顯示，三組術(shù)前患腎及總腎GFR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)患腎及總腎GFR均較同組術(shù)前下降(P均<0.05)。術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)C組患腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術(shù)前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05。術(shù)后3個(gè)月時(shí)C組總腎GFR均較A、B組降低，ΔGFR/術(shù)前GFR均較A、B組升高，組間比較P均<0.05。A、B各時(shí)間點(diǎn)患腎及總腎GFR、ΔGFR/術(shù)前GFR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組各時(shí)間點(diǎn)患腎及總腎GFR、ΔGFR/術(shù)前

2.3 術(shù)后3個(gè)月患腎GFR的影響因素分析結(jié)果 采用多元線性回歸分析法，以術(shù)后3個(gè)月時(shí)患腎GFR為因變量，以年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤最大徑、術(shù)前患腎GFR、術(shù)前總腎GFR、手術(shù)時(shí)間、WIT等為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，分析腎癌患者術(shù)后3個(gè)月患腎GFR的影響因素。結(jié)果顯示，術(shù)前患腎GFR、腫瘤最大徑、WIT是腎癌患者術(shù)后3個(gè)月患腎GFR的影響因素(P均<0.05)。見表2。

表2 腎癌患者術(shù)后3個(gè)月患腎GFR影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

腎動(dòng)脈阻斷是LPN術(shù)中為減少腎實(shí)質(zhì)出血而采取的常規(guī)方法，由此不可避免地造成腎熱缺血損傷[5,6]。熱缺血損傷實(shí)質(zhì)是一種缺血再灌注損傷[7,8]。腎動(dòng)脈被阻斷后無(wú)氧代謝及ATP降解加快，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒和次黃嘌呤大量堆積，鈣離子內(nèi)流，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞及細(xì)胞因子活化，導(dǎo)致急性期腎損傷；恢復(fù)供血后大量氧分子進(jìn)入缺血組織，造成氧自由基爆發(fā)性增多，線粒體功能障礙，炎性反應(yīng)呈瀑布樣爆發(fā)，導(dǎo)致腎細(xì)胞水腫、變性和崩解壞死，腎功能下降。

明確腎熱缺血的安全時(shí)間是保證LPN效果的關(guān)鍵點(diǎn)之一。目前，較為認(rèn)可的WIT為30 min以內(nèi)。Porpiglia等[9]報(bào)道，腎損傷大多發(fā)生在缺血30 min以上患者，將WIT控制在30 min以內(nèi)是安全的。于俊杰等[10]對(duì)WIT進(jìn)行5 min間隔分組研究，結(jié)果顯示W(wǎng)IT不超過(guò)30 min對(duì)術(shù)后腎功能的影響較小，建議將WIT控制在30 min以內(nèi)。但是，有研究指出，當(dāng)WIT超過(guò)25 min時(shí)即可出現(xiàn)不可逆性腎損傷[11]。對(duì)孤立腎癌患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，WIT每延長(zhǎng)1 min，患者發(fā)生急性腎損傷概率增加5%，發(fā)生慢性腎臟病概率增加6%[12]。郭峰等[13]報(bào)道，WIT≤20 min時(shí)腎功能完全恢復(fù)僅需3個(gè)月，WIT為20～30 min時(shí)需要6個(gè)月，30～40 min則需要至少18個(gè)月，提示W(wǎng)IT越長(zhǎng)對(duì)術(shù)后腎功能影響越大。

本研究對(duì)WIT控制在30 min以內(nèi)的腎癌患者進(jìn)行分組，分別為WIT≤20 min的A組、20 min25 min對(duì)近期腎功能已產(chǎn)生嚴(yán)重影響。術(shù)后3個(gè)月時(shí)C組總腎GFR較A、B組降低，ΔGFR/術(shù)前GFR均較A、B組升高。由于對(duì)側(cè)健康腎部分功能代償，總腎功能損害出現(xiàn)的時(shí)間較患腎損害延遲，提示總腎GFR不能全面評(píng)估腎損害程度。

多元線性回歸分析顯示，術(shù)前患腎GFR、腫瘤最大徑、WIT是術(shù)后患腎GFR的影響因素。術(shù)前患腎GFR越低，提示腎功能儲(chǔ)備越差，能耐受的WIT越短；因此，在相同WIT情況下，患腎GFR越低的患者其術(shù)后GFR下降風(fēng)險(xiǎn)越大。腫瘤直徑越大其侵占腎實(shí)質(zhì)較多、術(shù)中需阻斷血管時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量及圍手術(shù)期并發(fā)癥越多，術(shù)后腎功能恢復(fù)越慢，但腫瘤大小對(duì)術(shù)后腎功能影響的具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。上述結(jié)果提示，對(duì)于術(shù)前GFR較低及腫瘤直徑較大的腎癌患者，應(yīng)盡量縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，避免術(shù)后腎功能嚴(yán)重受損。

此外，為避免或減少熱缺血損傷，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也進(jìn)行了一些新的研究探索，如術(shù)中冷缺血、不阻斷腎動(dòng)脈或阻斷分支腎動(dòng)脈、無(wú)打結(jié)縫合技術(shù)等，初期效果均比較顯著，但仍缺乏大樣本研究[14,15]。

綜上所述，WIT是腎癌患者LPN術(shù)后近期腎功能受損的主要影響因素之一，WIT超過(guò)25 min時(shí)將對(duì)術(shù)后患腎功能損害較大，應(yīng)盡量將WIT控制在25 min以內(nèi)。但是，本研究納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，且排除了一些合并嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的患者，結(jié)果有待大樣本的長(zhǎng)期研究以進(jìn)一步考證。

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2017-06-23)