關節鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折

趙建磊，閻亮，孫永強，李健陽

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；3.河南省骨科醫院，河南 鄭州 450002)

關節鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折

趙建磊1，閻亮2，孫永強3，李健陽1

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；3.河南省骨科醫院，河南 鄭州 450002)

目的探討關節鏡下空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的手術技巧及療效。方法對我院自2010年7月至2014年12月收治的21例后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的患者行關節鏡下閉合復位空心釘內固定術，其中男13例，女8例；年齡17～48歲，平均36.7歲。Meyers分型Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。結果21例患者均獲得了12～18個月隨訪，平均隨訪15.2個月。術后隨訪X線及CT顯示所有患者骨折均位置良好并順利愈合，平均愈合時間2.5個月。術后1、3、6、12個月視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評分及活動度評分明顯改善。經連續隨訪未出現骨折塊移位、延遲愈合或不愈合，未出現神經、血管損傷等并發癥。所有患者膝關節屈伸活動恢復良好。結論關節鏡下后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的空心釘固定，操作簡便、安全，效果令人滿意。

關節鏡；后交叉韌帶；脛骨止點撕脫性骨折；空心螺釘

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者，男13例，女8例；年齡17～48歲，平均36.7歲。致傷原因：運動損傷3例，交通事故傷13例，摔傷5例，均為新鮮骨折。所有病例術前常規行膝關節X線、CT+三維重建及MRI檢查。13例均可見脛骨平臺后緣骨塊撕脫、撬起，8例可見骨折線，移位不明顯。CT+三維重建均為完整骨折塊且直徑大于10 mm；對CT發現骨折塊小于10 mm或明顯粉碎骨折塊，排除于本組之外。合并有半月板損傷6例，均為體部或后角破裂，內側副韌帶損傷1例。其中Meyers分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用硬腰聯合麻醉，滿意后患者取仰臥位，患肢常規消毒鋪巾。首先將患膝關節屈曲90°，常規取前內、外側入路探查，明確患膝關節內各組織情況，處理患肢合并損傷。再將關節鏡由前外側入路經髁間窩置入髁間窩后室，建立膝關節后內及后外側通路。利用刨刀經后內、后外側入路清理后室間隔，顯露PCL止點。直視下刨刀清理骨折周圍血腫，避免傷及PCL。滿意后經前內入路插入PCL重建定位導向器，將該器械尖端按壓于骨折端試行復位，直視下滿意后確定并標識骨折塊兩側固定點。根據骨折塊大小，選用1～2枚直徑2 mm克氏針沿導向器方向鉆入，鉆入深度以鉆出骨折塊，而未觸及PCL實質為標準。滿意后C型臂透視下見錯位的骨折塊復位至解剖位置，測量克氏針鉆入長度以確定空心螺釘長度，應用空心鉆頭順克氏針方向打通骨道，選用1～2枚直徑為3.5 mm的空心螺釘順克氏針方向擰入，固定撕脫的骨折塊。維持張力狀態下做患膝前抽屜動作，同時活動膝關節，觀察骨折塊穩定性。清理并生理鹽水反復沖洗關節腔。放置引流管，縫合皮膚，松止血帶，加壓包扎傷口。

1.2.2 術后處理 術后患肢支具固定于伸直位2周，術后第1天開始主動行股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關節跖屈背伸運動，術后第2天拔引流管及尿管。第3周開始逐步加強膝關節活動度訓練，術后6周膝關節主動屈伸達到120°并開始部分負重行走，術后8周可完全負重行走。術后12個月取出空心螺釘內固定裝置。術后1、3、6、12個月隨訪，了解骨折愈合情況，同時行Lysholm膝關節評分標準[3]評估患肢功能，行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患肢疼痛恢復情況，膝關節活動度評分評估術后膝關節活動度恢復情況。

2 結 果

21例患者獲得12～18個月隨訪，平均15.2個月。所有手術均順利完成，手術時間45～65 min，平均56.8 min，術后12 d拆線，切口均Ⅰ期甲級愈合。患膝關節未發現血管神經損傷等并發癥及下肢動靜脈血栓形成。術后檢查X線示骨折均解剖復位，術后3個月復查X線片提示所有患者骨折線消失，達到骨性愈合。隨訪期間無螺釘松動、斷釘及骨折再移位。

患膝關節Lysholm評分：隨著康復時間的延長，患膝關節Lysholm評分逐漸提高。各隨訪時間段比較：術后1、3、6個月對比差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12個月對比差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月Lysholm評分優15例，良5例，可1例(見表1)。患膝關節VAS評分：隨著康復時間的延長，患膝關節VAS評分逐漸降低。各隨訪時間段比較：術后1、3個月對比差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6、12個月對比，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。患膝關節活動度評分：隨著康復時間的延長，患膝關節活動度評分逐漸上升。各隨訪時間段比較：術后1、3、6個月對比差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12個月對比差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 術后1、3、6、12個月膝關節Lysholm、VAS及活動度評分比較

典型病例為一28歲男性患者，因車禍致右膝疼痛活動受限入院，入院診斷：右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，行關節鏡下右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折內固定術，術后患者恢復良好，手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 損傷機制及手術指證 PCL脛骨止點撕脫骨折損傷多見于：膝關節屈曲位，暴力直接從膝關節前作用于脛骨近端或者膝關節處于嚴重過伸位(多見于運動損傷)，男性居多。由于該類骨折通常只對脛骨后陷窩的骨質造成損傷，這導致臨床上容易漏診，對PCL防止脛骨過度前移功能造成影響，從而進一步引起膝關節不穩而過早退變[4]。但隨著影像學檢查手段的提升，尤其CT及MRI等檢查手段的運用，使得該類骨折的診斷也更為明確，同時大家對該類骨折的重視程度也越來越高[5-6]。目前國內外對移位超過5 mm的撕脫骨折一致認為需要進行手術干預，而手術干預的目的在于恢復PCL的正常解剖結構及限制脛骨前移的張力，從而恢復膝關節的穩定性，最終達到膝關節功能的恢復[7]。

圖1 術前膝關節正側位X線片示脛骨平臺后緣骨質斷裂，可見明顯撕脫骨折塊

圖2 術前CT三維重建示脛骨平臺后緣骨折塊明顯

圖3 術中關節鏡下明顯可見撕脫骨折塊

圖4 術后膝關節正側位X線示骨折塊愈合良好，無移位及內固定物松動

3.2 手術入路 PCL脛骨止點撕脫骨折手術常用的入路大致可分為經膝關節后側的切開復位和經關節鏡下復位的微創入路兩種。目前國內廣泛開展的手術入路為膝關節后側“S”形切口，切口長20～25 cm。該入路優勢在于顯露清晰，便于術者操作[8]。臨床上也有報道采用膝關節后入路鋼絲固定者，操作簡單且成本低[9]。蔣昊靖等[10]采用結合縫合錨釘固定的后內側開放倒“L”形入路，操作簡便，基層骨科開展廣泛。國外也有學者采用后內側開放倒“L”形入路齒板并空心螺釘固定，術后隨訪0.5～2年效果良好[11]。但以上入路均存在后期腘窩部的瘢痕組織黏連，對后期膝關節功能鍛煉造成影響，且存在損傷腘窩部神經、血管的風險。近年來，隨著快速康復理念的推廣，創傷小、恢復快的關節鏡微創治療逐漸被越來越多的骨科醫生接納并采用。吳昭克等[12]采用關節鏡下4入路縫線固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折，既避免了手術對膝關節后側腘窩組織的破壞，減少了手術創傷造成的瘢痕組織黏連，同時鏡下又可以對膝關節腔內合并的半月板、韌帶及軟組織損傷進行修復，且能清晰地顯露骨折端，達到滿意的復位效果。關節鏡下縫線固定雖然避免了內固定植入造成的二次取出的手術創傷，但同時也增加了骨折塊移位的風險[13]。

3.3 手術要點 由于PCL脛骨止點一部分在關節囊外，前內、外側入路不能將骨折端完全顯露，加上骨折端有周圍軟組織及血腫嵌入，使骨折塊難以復位。本組病例通過建立膝關節后內及后外側通路，打通后室間隔，顯露PCL止點并清理骨折周圍血腫及嵌入的軟組織。維持脛骨近端于前抽屜位，降低PCL張力便于對骨折塊進行復位。經前內入路插入PCL重建定位導向器試行復位，直視下滿意后確定并標識骨折塊兩側固定點。根據骨折塊大小，選用1～2枚直徑2 mm克氏針沿導向器方向鉆入，深度以鉆出骨折塊，而未觸及PCL實質為標準，C型臂透視下確認錯位的骨折塊復位至解剖位置。測量克氏針鉆入長度以確定空心螺釘長度，應用空心鉆頭順克氏針方向打通骨道，切勿直接擰入螺釘，否則易致骨折塊破裂。選用1～2枚直徑為3.5 mm的空心螺釘順克氏針方向擰入，固定撕脫的骨折塊。擰入螺釘時要注意控制骨折塊防止旋轉。骨折塊的大小是決定是否選用空心螺釘進行固定的關鍵，本組病例患者術前行CT檢查，以骨折塊直徑大于10 mm為入選標準。骨折塊過小，空心螺釘固定時易致骨塊碎裂，固定失效。

3.4 手術優勢 通過本項臨床觀察發現，患膝關節Lysholm評分及活動度評分于術后6個月已無明顯變化，VAS評分于術后3個月已無明顯變化，進一步表明采用關節鏡下復位空心螺釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折與后入路切開復位內固定相比較，既可以清晰地顯露骨折端并達到滿意復位固定牢固的效果，同時又具有以下幾個方面的優勢：首先，關節鏡入路相較于切開復位入路來說減少了手術創傷及瘢痕組織黏連，恢復快；其次，關節鏡入路避開了后側的腘動靜脈及神經，降低了血管神經損傷的概率，提高了手術安全性；再次，關節鏡骨動力系統的應用在處理撕脫骨折的同時，還可探查處理膝關節關節腔內的合并損傷，做到一次手術解決多種問題；另外，與后路空心螺釘固定相比較，采用經前路空心螺釘固定，空心螺釘的螺紋面未穿透骨折塊，加壓固定作用稍差，但其對骨折塊的固定效果優于縫線及鉚釘固定，且空心螺釘的螺紋面還可以起到一定防止骨折塊發生旋轉的作用。再配合術后外固定支具的使用，仍能達到對骨折的堅強固定效果。本組病例截止到末次隨訪，膝關節功能恢復良好，均未出現因骨折塊移位導致PCL張力降低等情況發生。

綜上所述，關節鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折，能達到骨折的良好復位，充分利用了關節鏡創傷小、操作安全、恢復快的優點，同時還能處理合并損傷。空心螺釘還可以為后期關節的穩定恢復提供堅強的內固定且容易二次取出。但該手術相較于開放手術來說需要準確把握手術適應證，并且有一定的操作難度，需要較長的學習曲線及操作熟練的關節鏡醫師進行。

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1008-5572(2017)11-1043-04

R683.42

B

膝關節后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫骨折約占PCL損傷的3/4以上，是PCL損傷的常見類型之一[1]。此類骨折一般采用經膝關節后側入路行切開復位內固定治療，該方法雖在基層開展廣泛，但創傷大，不僅容易損傷腘窩部神經血管，同時難以處理關節內的合并損傷。近年來隨著關節鏡微創治療技術的發展，使得PCL脛骨止點撕脫骨折的鏡下治療成為可能[2]。本院納入2010年7月至2014年12月21例PCL脛骨止點撕脫骨折病例，均采用關節鏡下PCL脛骨止點撕脫骨折空心螺釘固定治療，效果滿意，現報告如下。

趙建磊，閻亮，孫永強，等.關節鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1043-1046.

2017-03-14

趙建磊(1989-)，男，研究生在讀，河南中醫藥大學，450002。