靜脈藥物配置中心不合理處方的分析與討論

魏 嵐 孫 濤

（1 遼寧省本溪市中心醫(yī)院靜脈藥物配置中心，遼寧 本溪 117000；2 遼寧省本溪市鋼鐵（集團(tuán)）總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

靜脈藥物配置中心不合理處方的分析與討論

魏 嵐1孫 濤2

（1 遼寧省本溪市中心醫(yī)院靜脈藥物配置中心，遼寧 本溪 117000；2 遼寧省本溪市鋼鐵（集團(tuán)）總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的 建立靜脈藥物配置中心由藥師審核靜脈用藥醫(yī)囑，保證靜脈藥物配置中心配置成品輸液質(zhì)量安全可靠，促進(jìn)臨床合理使用藥物，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。保證患者靜脈用藥安全有效。方法 通過(guò)電子醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)，由藥師分析審核醫(yī)囑的合理性，安全性。結(jié)果 收集2016年1～6月期間醫(yī)囑共計(jì)482649例，其中不合理醫(yī)囑為971例，占比例0.2011%，依據(jù)不合理醫(yī)囑分類方法進(jìn)行了分析及討論。結(jié)論 通過(guò)建立靜脈藥物配置中心，大大提升了患者用藥的安全性，規(guī)范了臨床用藥的合理性。

靜脈藥物配置中心；處方分析；醫(yī)囑審核

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS為其縮寫）。靜脈藥物配置中心將原來(lái)分散在病區(qū)治療室開(kāi)放環(huán)境下進(jìn)行配置的靜脈用藥，集中由專職的技術(shù)人員在萬(wàn)級(jí)潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級(jí)潔凈的操作臺(tái)上進(jìn)行配置。一是改變了各種臨床靜脈輸液加藥混合配制的傳統(tǒng)做法；二是避免了過(guò)去化療藥物因開(kāi)放性加藥配制對(duì)病區(qū)環(huán)境的污染和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的損害；三是加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑或處方用藥合理性的藥學(xué)審核，發(fā)揮了藥師的專長(zhǎng)與作用；四是有利于合理用藥，提高藥物治療水平，降低治療費(fèi)用；五是明確了藥師與護(hù)理人員的專業(yè)分工與合作，把護(hù)士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來(lái)，護(hù)士有更多的時(shí)間用于臨床護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量[1]。

本院PIVAS成立于2007年，目前承擔(dān)全院21個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥及臨時(shí)化療醫(yī)囑用藥，腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）的配置。每天配置量達(dá)2000袋左右。通過(guò)醫(yī)囑電子傳輸系統(tǒng)，審方藥師負(fù)責(zé)審核病區(qū)每天提交的醫(yī)囑，保證了臨床患者用藥的合理性、安全性及有效性。

1 資料與方法

收集本院2016年1～6月靜脈藥物配置中心審核醫(yī)囑共482649份。依據(jù)所配置藥品的說(shuō)明書(shū)，450種中西藥注射劑臨床應(yīng)用配伍檢索表，新編藥物學(xué)等相關(guān)文獻(xiàn)。將不合理處方按照以下幾類分析：溶媒選擇、用藥頻次、藥物濃度、配伍禁忌及醫(yī)師操作失誤。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 靜脈藥物配置中心不合理處方分類表

3 分析及討論

3.1 溶媒選擇錯(cuò)誤：依據(jù)藥物本身的pH值，化學(xué)結(jié)構(gòu)選擇合理的溶媒溶解，避免產(chǎn)生混濁，沉淀，變色及藥效降低。本院不合格處方中溶媒選擇錯(cuò)誤實(shí)例如下：

3.1.1 脫氧核苷酸鈉+0.9%氯化鈉注射液失效。脫氧核苷酸鈉注射液為復(fù)方制劑，常用于急、慢性肝炎、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥及再生障礙性貧血等的輔助治療。本品是一種具有遺傳特性的化學(xué)物質(zhì)，與蛋白質(zhì)相結(jié)合成核蛋白，為生物體的基本物質(zhì)，氯化鈉溶液與蛋白質(zhì)發(fā)生鹽析，破壞蛋白質(zhì)。因此，脫氧核苷酸鈉應(yīng)避免與氯化鈉注射液配伍，應(yīng)將本品加入到250 mL的5%葡萄糖注射液中，緩慢滴注（每分鐘2 mL）。

3.1.2 呋塞米注射液+5%葡萄糖注射液[2-3]：呋塞米注射液為呋塞米加氫氧化鈉與氯化鈉制成的滅菌水溶液。其pH值應(yīng)為8.5～9.5，5%葡萄糖注射液pH值應(yīng)為3.2～6.5，0.9%氯化鈉注射液pH值應(yīng)為4.5～7.0。呋塞米注射液與葡萄糖注射液配伍，混合后的液體中氫氧化鈉和鹽酸起中和反應(yīng)，pH值改變，呋塞米析出，導(dǎo)致溶液出現(xiàn)混濁－析出結(jié)晶。若呋塞米注射液與氯化鈉注射液配伍后，pH值改變不大，未影響呋塞米的穩(wěn)定性。故呋塞米注射液能與氯化鈉注射液配伍而不能與葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液配伍。

3.1.3 依托泊苷+5%葡萄糖溶液：依托泊苷不穩(wěn)定，在5%葡萄糖溶液中可形成細(xì)微沉淀。

3.1.4 奈達(dá)鉑：不宜使用氨基酸輸液、pH=5以下的酸性輸液（如電解質(zhì)補(bǔ)液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液）[4]。

3.1.5 洛鉑+0.9%氯化鈉注射液：洛鉑用0.9%氯化鈉溶解可使本藥降解[4]。

3.2 用藥頻次錯(cuò)誤：常用抗生素依據(jù)時(shí)間依賴型藥物和濃度依賴型藥物分類，合理的給藥頻次可以提高藥物的治療效果。本院不合格處方中用藥頻次錯(cuò)誤實(shí)例如下：青霉素類及頭孢類是時(shí)間依賴型藥物，每天2次，用藥可以保持體內(nèi)藥物有效濃度，氨基糖苷類是濃度依賴型藥物，以有效濃度日1次給藥即可達(dá)到良好的治療效果且能降低腎毒性。

3.3 藥物濃度錯(cuò)誤：靜脈藥物配置的液體量過(guò)大，可能導(dǎo)致有效濃度過(guò)低，降低了治療效果；液體量過(guò)小，可能導(dǎo)致輸注藥物濃度過(guò)大，導(dǎo)致靜脈炎的產(chǎn)生，甚至過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。本院不合格處方中藥物濃度錯(cuò)誤實(shí)例如下：離子泵抑制劑：奧美拉唑鈉[4]、艾司奧美拉唑鈉，受輸注時(shí)間，光照時(shí)間影響，在液體量過(guò)大的情況下輸注可以導(dǎo)致變色，所以?shī)W美拉唑鈉，艾司奧美拉唑鈉在配置時(shí)要用100 mL的0.9%氯化鈉注射液。

3.4 配伍禁忌：主要依據(jù)450種中西藥注射劑臨床應(yīng)用配伍檢索表審核藥物配置中的禁忌，在配置TPN時(shí)特別需要注意，一旦藥物發(fā)生配伍禁忌產(chǎn)生微小顆粒不溶導(dǎo)致TPN不穩(wěn)定，輸注時(shí)引起靜脈炎。本院不合格處方中配伍禁忌實(shí)例如下：①鹽酸氨溴索注射液+注射用奧美拉唑鈉二者合用產(chǎn)生沉淀。氨溴索和奧美拉唑合用時(shí)，pH值增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生鹽酸氨溴索的游離堿沉淀，故二者避免聯(lián)合使用，應(yīng)該分別輸注。②在配置TPN時(shí)，將硫酸鎂與葡萄糖酸鈣加入到一袋液體中，可產(chǎn)生硫酸鈣沉淀，如在配置過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致給患者輸注時(shí)產(chǎn)生靜脈炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 醫(yī)師操作失誤：由于臨床醫(yī)師每日工作量很大，在電腦輸入醫(yī)囑過(guò)程中可能導(dǎo)致錯(cuò)誤。審方藥師在每日的醫(yī)囑審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑都會(huì)及時(shí)與醫(yī)師及時(shí)溝通，不合理醫(yī)囑拒絕調(diào)配及配置。醫(yī)院靜脈藥物配置中心完全改變了傳統(tǒng)的用藥方式，醫(yī)師開(kāi)好處方單后由電腦輸入到配置中心，先由審方藥師審核醫(yī)囑的合理性，再由排藥藥師進(jìn)行藥品調(diào)配，然后再嚴(yán)格按照無(wú)菌配置技術(shù)配置藥物，最后再由放行藥師進(jìn)行復(fù)核放行[5]。

PIVAS（靜脈藥物配置中心）最重要的改變?cè)谟诜e極構(gòu)建臨床醫(yī)囑審核，增加了藥師審方的步驟，保證靜脈藥物配置中心配置成品輸液質(zhì)量安全可靠，促進(jìn)臨床合理使用藥物，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。不僅為臨床醫(yī)師提供了用藥配伍的咨詢還保證了患者用藥的有效性，它使藥師從后臺(tái)走到前臺(tái)，這一改變，對(duì)于我國(guó)藥師工作領(lǐng)域具有劃時(shí)代的意義。

[1] 徐軍,張?zhí)烊A,周華.建立靜脈藥物配置中心的利弊與對(duì)策[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,26(8):849-851.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3] 臨床靜脈用藥調(diào)配方法與配伍禁忌速查手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[4] 高義桂,楊一昆,普紹平,等.鉑(Ⅱ)類抗癌藥物的溶液化學(xué)反應(yīng)特性[J].貴金屬,2001,22(4):54-59.

[5] 鄭觀蕓,謝法東,祝培友,等.臨床藥師在靜脈用藥調(diào)配中心審方工作中的實(shí)踐與體會(huì)[A]. 第四屆臨床藥學(xué)實(shí)踐案例分析與合理用藥學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].2011.

R95

B

1671-8194（2017）31-0104-02