基于循證理論的護理模式在重癥患者CRBSI預防中的應用效果分析

丁 嵐，周立濤*

（1.湖北省宜昌市第二人民醫院重癥醫學科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫院，湖北 宜昌 443000）

基于循證理論的護理模式在重癥患者CRBSI預防中的應用效果分析

丁 嵐1，周立濤2*

（1.湖北省宜昌市第二人民醫院重癥醫學科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫院，湖北 宜昌 443000）

目的 探究循證理論指導的護理模式下對重癥患者CRBSI預防的應用效果。方法 選取我院2015年1～6月ICU病房收治的216患者為對照組，另選擇我院2015年7～12月ICU病房收治的237患者為觀察組。所有患者均進行CVC穿刺，對照組采用傳統管理護理，觀察組采用循證護理管理。比較兩組患者CRBSI發生率情況；對CRBSI患者病原菌類型進行分析；比較CRBSI患者和非CRBSI患者死亡率。結果 觀察組CRBSI發生率為5.9%，顯著低于對照組的14.8%，差異有統計學意義（P＜0.05）；CRBSI患者的病原菌分布為革蘭氏陽性菌占65.2%，革蘭氏陰性菌占21.8%，真菌占13.0%；CRBSI患者的死亡率顯著高于非CRBSI患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 CRBSI致病菌以革蘭氏陽性菌為主，循證理論指導下的護理模式能夠顯著降低ICU病房患者CRBSI的發生率，臨床價值顯著。

循證護理；重癥病房；導管相關性血流感染

中心靜脈導管相關性感染（CVC-RI）尤其是導管相關性血流感染（CRBSI）是醫院常見的獲得性感染，患者血管內導管內多出現真菌血癥或細菌血癥，對于ICU患者的手術過程中輸血、補液、輸注搶救藥物、腸胃外營養補充及臨床癥狀監控帶來了極大的影響。盡管近年來置管技術的不斷進步以及導管材料、種類的更新，CRBSI的發生仍十分常見，據統計其在ICU中的發生率達5.2%～7.2%。CRBSI的發生增加了患者的生命威脅，同時也加重了醫療負擔，所以加強對置管患者的CRBSI感染預防十分關鍵[1]。循證護理是一種依據出現的問題尋找實證，并應用實證作為相關依據，為患者提供針對性的最佳護理措施，是臨床上較為先進的護理方法。本組研究即探討基于循證理論的護理模式在重癥患者CRBSI預防中應用效果，以期為臨床預防CRBSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1～6月在ICU病房行CVC穿刺并采用傳統管理方法的216例重癥患者為對照組，另選取我院2015年7～12月在ICU病房行中心靜脈導管（CVC）穿刺并采用詢證護理管理方法的237例重癥患者為觀察組。其中男230例，女223例；年齡40～87歲，平均年齡（67.0±14.0）歲；鎖骨下靜脈穿刺置管219例，頸內靜脈穿刺置管234例；平均置管時間（30.8±33.9）d。納入標準：（1）患者收入ICU中前24 h的APACHEⅡ[2]評分＜20分；（2）均在ICU中行CVC穿刺，導管留置時間≥48 h，攜帶CVC轉出ICU時間＜48 h。排除標準：（1）有器官移植或血液凈化患者；（2）在行CVC穿刺前已經發生菌血癥的患者；（3）近期內應用激素、化療或免疫抑制劑藥物進行治療的患者；（4）肝腎功能異常及其他重大臟器疾病；（5）血液系統疾病及精神系統疾病；（6）妊娠或哺乳期婦女。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準，所有研究均征得患者及家屬同意且簽署知情同意責任書。

1.2 方法

兩組患者所采用的單腔靜脈導管均購自美國Arrow公司。

對照組采用傳統護理管理，主要內容是定時更換輔助裝置和敷料、ACL導管定期維護以及妥善固定導管等。

觀察組采用循證護理管理，主要內容如下

1.2.1 成立循證護理管理小組

由1名護士長和1名護理組長及8名護士成員組成循證護理管理小組，所有小組成員須經過中心靜脈穿刺和維護的嚴格培訓，具有強大的實踐能力和護理知識儲備，熟練的掌握相關信息的檢索方法，具有一定的閱讀各種文獻的能力。通過組內成人對循證護理知識的不斷學習和積極溝通找出導致CRBSI發生的因素，指明護理過程中存在的問題，并通過文獻檢索獲得循證支持，結合自身經驗和患者臨床癥狀需求，制定出針對性的護理措施，應用于實踐中去。

1.2.2 提出護理中存在問題

深層靜脈置管護理過程中主要存在的問題有導管的材質、種類的選擇，導管使用時的手衛生依從性，置管局部的皮膚消毒和嚴格無菌性規范操作，置管后的相關維護和抗生素封管，以及導管拔出時機等。循證護理要求小組成員對這幾個問題進行證據采集，并對收獲的信息進行實用性、科學性和有效性評定，結合臨床經驗、科室水平和患者病情特點制定護理方案并進行實施。

1.2.3 循證護理的循證支持

針對存在的問題，提供相應的循證支持。（1）導管的材質、種類的選擇可以選擇ARROW抗感染導管，這種導管中加入了氯己定和磺胺嘧啶銀，這兩種藥物能在導管中緩慢的釋放，藥效更加持久，降低了致病菌在管腔內或管壁的生長和增殖，進而降低了CRBSI的發生率。美國CDC指南2011版同時指出，對于導管留置時長＞5天的患者，建議使用氯己定、磺胺嘧啶銀和利福平的CVC[3]。同時，還可以依據患者的實際需要確定導管使用單腔、雙腔或多腔。（2）導管使用時的手衛生依從性強調醫護人員在治療或護理前，及較差護理治療時，要遵守正確的手衛生方法，以減少CRBSI的發生。醫院定期組織護理人員進行手衛生強化培訓能夠提高醫護人員的意識，減少不良行為習慣的發生[4-5]。（3）置管局部皮膚消毒和嚴格無菌操作，對患者置管部位消毒前應詢問患者是否有消毒劑過敏，消毒使用美國CDC指南2011版推薦使用的濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定消毒液。無菌操作能夠顯著降低患者受感染的可能性，建議采用最大化消毒屏障，能夠顯著減少CRBSI、導管定植和CVC-RI的發生。最大無菌屏障包括佩戴手套、口罩、帽子和無菌手術衣，患者全身覆蓋IB類無菌布等。（4）置管后導管的相關維護和抗生素封管，置管后導管維護與導管的感染密切相關，合理的維護能夠降低導管相關性感染，延長導管使用壽命。導管維護要求使用無菌的透明或半透明的IB類敷料、無菌紗布對插管部位進行覆蓋，CVC短期置管應每2天更換1次敷料或紗布，至少保證不能超過7天。研究證明，應用抗生素在封管中可降低25%的CRBSI發生率。（5）導管拔出時機的選擇，在導管感染初期及時發現相關癥狀，如患者體溫升高、穿刺部位有膿性分泌物、局部紅腫等應立即進行處理或拔管。

1.2.4 循證理論實踐

在循證理論的護理模式實踐中選用ARROW的單腔、雙腔及抗感染中心靜脈導管，依照不同患者的不同需要選擇最為合適的導管。在敷料選擇時同樣依據患者的具體情況確定，對于皮膚較為敏感的患者選擇洗必泰抗菌敷料，出汗較多的患者選擇紗布敷料，每48 h更換1次[6-7]。若敷料出現滲液、滲血、卷邊等情況時及時更換，由循證護理小組密切監控。肝素帽、三通等輔助裝置由專職護士集中更換，周期需＜1周，同時也應檢查是否有破損、血液滯留等情況并給予及時更換。對于血制品、營養液輸注的輔助裝置每天由當值護士更換。輔助裝置更換過程中做到無菌操作，所有輔助裝置應嚴格消毒完畢才能使用。對于更換過程中可能出現的導管口暴露等應使用酒精棉對包裹接口用一定的力度反復摩擦，時間＞15 s。建立置管操作的Cheklist核查單，對置管過程中操作嚴格核查。置管前執行手衛生，置管中采用最大無菌屏障，且只允許有置管資質的醫生進行相關操作。在對置管局部皮膚消毒和更換用藥時采用濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定消毒液，消毒面積直徑≥10 cm，消毒完成后等皮膚干燥在進行穿刺。若患者存在酒精過敏，則選擇5%的PVP-1消毒，消毒后等至少2 min進行穿刺。導管拔出時機的選擇，應注意對每日導管留置必要性進行評估，觀察穿刺周圍是否出現紅腫等不良反應，若患者發生CRBSI及時拔管，等到患者癥狀好轉在進行置管。封管時應做好導管性能評估，做到正確封管[8-9]。對于存在感染高風險的中心靜脈置管使用抗生素封管。導管未使用時每24 h封管1次，抗生素選用萬古霉素和肝素稀釋液。導管使用期間定期試抽回血檢查導管暢通度。

1.3 觀察指標

對兩組患者中心靜脈置管天數、住院總天數及CRBSI組感染發生率進行比較，CRBSI診斷方法：（1）患者至少1份穿刺抽血培養檢驗顯示為陽性，出現感染表現，但除血管內導管外無其他感染源；（2）導管段及外周靜脈血經定量或半定量培養法培養出同一種致病菌；（3）外周靜脈抽血細菌培養定量培養是中心靜脈抽血細菌定量培養的1/5，且中心靜脈血樣培養出現陽性的時間比外周靜脈早2 h；（4）導管可以拔出者，對于外周靜脈血和導管尖端5 cm培養可以分離出同一種有價值的病原菌。并觀察CRBSI患者的病原菌分布情況，統計CRBSI患者與非CRBSI患者病死率情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、APECHEⅡ評分、導管留置部位和留置時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 中心靜脈導管置管時間、住院時間及感染率比較

觀察組總住院天數和總置管天數顯著高于對照組，CRBSI發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管時間、住院時間及感染率比較

2.3 CRBSI患者的病原菌分布比較

CRBSI患者病原菌分布情況（見表3）。

表3 CRBSI患者病原菌分布情況[n(%)]

2.4 CRBSI患者與非CRBSI患者病死率比較

CRBSI患者病死率顯著高于非CRBSI患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CRBSI患者與非CRBSI患者病死率情況比較（n，%）

3 討 論

隨著醫療技術的不斷進步，CVC技術在臨床上置管中的應用越來越廣泛，給予了患者輸液、輸血和營養支持等帶來了極大的幫助，但置管也造成了不同程度的皮膚和黏膜屏障的破壞。長期置管會導致患者免疫功能下降，基礎疾病患病率增加，CRBSI的發生率升高。如何更好地預防CRBSI的發生，是當今ICU內每位醫護人員需要破解的一道難題。預防導管相關性感染護理對于重癥患者十分重要，循證護理對患者的自身狀況進行評價分析，結合專家經驗和患者需求，并在有效的科學依據基礎上給予患者最佳的護理，使患者受益[10-12]。CVC穿刺的日常護理對于預防CRBSI的發生十分重要，這要求醫護人員有專業的基礎知識，熟練的操作技巧，置管時做到一次性成功。醫院也應當嚴格質量控制管理，定期對護理人員進行操作培訓或開展知識講堂等活動，提升醫護人員的操作水平和無菌操作依從性。

本研究中循證護理管理小組從患者深層靜脈置管的材質把關，嚴格操作過程中的各項無菌操作，避免了致病菌在穿刺部位、導管管腔內和管壁的附著繁殖[13]。操作過程全部由技巧熟練的專業醫師完成，提高了 穿刺成功率，減少了多次穿刺對皮膚和血管內膜帶來的損傷，并實施最大無菌屏障，也減少了CRBSI的發生率。同時采用Checklist對操作過程嚴格核查，在穿刺或換藥階段采用氯己定等進行消毒，通過敷料穩固導管，保持導管密閉性，并密切監視穿刺周圍感染可能性的發生跡象。同時，嚴格執行手衛生，評估患者留置導管的必要性，用抗生素聯合稀釋肝素進行封管，保證了導管的通暢性，也給予了導管的多重保護[14]。觀察組CRBSI的發生率為5.9%，顯著低于對照組的14.8%，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究表明，CRBSI的發生主要是由于皮膚表面的細菌引起，且以革蘭氏陽性菌為主，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，真菌相對較少。本研究發現，CRBSI患者病原菌培養情況中，革蘭氏陽性菌占65.2%，革蘭氏陰性菌占21.8%，酵母類真菌占13.0%。CRBSI的高發性還由于ICU病房中廣譜抗生素的大量使用，導致病原菌的抗逆性增加，而患者腸胃菌群失調，腸胃功能被破壞，并導致病原菌血行性傳播并定植于導管[15]。研究還發現，血液系統疾病、神經系統疾病、病原菌檢測時間、患者性別、年齡等都對患者CRBSI的發生有所影響。本研究結果顯示，CRBSI組的病死率遠遠高于非CRBSI組，說明CRBSI顯著增加了患者的死亡率，因此加強對留置導管患者的感染預防尤為重要。而循證護理大大降低CRBSI發生率，即有積極的預防作用，可使患者得到最佳的受益。

綜上所述，基于循證理論的護理模式在重癥患者CRBSI預防中應用效果較好，具有臨床推廣價值。

[1] 涂 晶,盧 葦,邱艷容.循證護理在預防中心靜脈導管相關血流感染中的應用[J].福建醫藥雜志,2014,36(6):151-152.

[2] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHEⅡ:a severity of disease classification system[J]. Crit Care Med,1985,13(10):818-829.

[3] 邵小東.循證護理模式降低血液透析患者導管感染的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(6):27-29.

[4] 李 晶,王 蘭,丁炎明,等.以循證為基礎的專科疾病項目建設及臨床實踐效果[J].中華護理雜志,2015,50(1):29-32.

[5] 佘秋群,龍虎成,田 艷.ICU患者預防呼吸機相關性肺炎循證護理的效果研究[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(4):854-856.

[6] Inge Johanna Jacoba Arnts, Lauren Maria Bullens, Joannes Martinus Maria Groenewoud, Kian Djien Liem. Comparison of Complication Rates Between Umbilical and Peripherally Inserted Central Venous Catheters in Newborns[J]. Journal of Obstetric, Gynecologic, amp;amp; Neonatal Nursing,2014,43(2):205-215.

[7] Vineet Chopra, Ana Montoya, Darius Joshi, Carol Becker, Amy Brant,Helen McGuirk, Jordyn Clark, Molly Harrod, Latoya Kuhn, Lona Mody. Peripherally Inserted Central Catheter Use in Skilled Nursing Facilities: A Pilot Study[J]. J Am Geriatr Soc,2015,63(9):1894-1899.

[8] 趙銳祎,金靜芬,陳春芳,等.19例群體重度燒傷患者靜脈通路的護理管理[J].中華護理雜志,2015,50(6):709-711.

[9] 沈 潔,趙文鳳,孫春紅,等.循證護理在預防人工氣道肺部感染中的應用價值[J].重慶醫學,2015,44(24):3405-3407.

[10] 廖麗彬,鮑明華.循證護理在預防中心靜脈導管感染中的應用觀察[J].中國現代藥物應用,2015,9(19):191-192.

[11] Goeschel Christine A. Nursing leadership at the crossroads:evidence-based practice 'Matching Michigan-minimizing catheter related blood stream infections'(*) [J]. Nursing in Critical Care,2011,16(1):36-43.

[12] 王萬玲,盧美玲,羅 倩.循證護理對減少或預防患者PICC置管并發癥的Meta分析[J].重慶醫學,2015,44(30):4247-4251.

[13] 張傳來,劉 銳.重癥患者氣管插管非計劃性拔管循證護理實踐探討[J].重慶醫學,2014,43(18):2398-2400.

[14] 李艷玲,趙 濱,沙 莎,等.低分子肝素皮下注射持續時間的循證護理效果觀察[J].中國全科醫學,2014,17(21):2483-2485.

[15] J. Hudson Garrett. Summary of Evidence-Based Practices for Bloodstream Infection Prevention Across the Healthcare Continuum of Care for Vascular Access Clinicians: Addressing the Three Common Sources of Healthcare Associated Infection Transmission[J]. Journal of the Association for Vascular Access,2016,21(2):72-74.

Objective To explore the application effect of evidence-based nursing model on the prevention of CRBSI in critically ill patients. Methods In our hospital from January 2015 to June 2015 in ICU treated 216 patients as the control group, the other in our hospital from July 2015 to December 2015 in ICU treated 237 patients as the observation group, all patients underwent CVC biopsy, the control group used the traditional management of nursing, the observation group used evidence-based nursing management, compared two groups of patients with the incidence rate of CRBSI the situation of pathogenic bacteria in patients with type CRBSI analysis; comparison between CRBSI patients and non CRBSI mortality.Results Patients in the observation group the incidence of CRBSI was 5.9%, signi fi cantly lower than the control group 14.8%,the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05); the distribution of pathogenic bacteria in patients with CRBSI accounted for 65.2% of gram positive bacteria, gram negative bacteria accounted for 21.8%, fungi accounted for 13%; the mortality of CRBSI patients was signi fi cantly higher than the mortality rate of patients with non CRBSI, the difference was statistically signi fi cant(P＜0.05). Conclusion CRBSI pathogenic bacteria to gram positive bacteria, evidence-based nursing model can signi fi cantly reduce the incidence of ICU in patients with CRBSI, the clinical value is signi fi cant.

Evidence-based nursing; ICU; Catheter related bloodstream infection

R472.2；R-03

B

ISSN.2096-2479.2017.46.166.03

周立濤

丁 嵐（1975-），女，湖北省宜昌市人，主管護師，本科，研究方向：重癥護理

本文編輯：張 鈺