1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲取出術的術中護理

王芳昭，李 瓊，許紅霞，張凌恩，王錫炎，馬燕妮

（蘭州大學第一醫院普外二，甘肅 蘭州 730000）

1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲取出術的術中護理

王芳昭，李 瓊，許紅霞，張凌恩，王錫炎，馬燕妮

（蘭州大學第一醫院普外二，甘肅 蘭州 730000）

目的探討十二指腸鏡治療活體膽道蛔蟲病的術中護理配合。方法 分析1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲取出術的術中護理配合。結果 通過專業內鏡護士的精細配合，成功完成1例十二指腸鏡下活體膽道蛔蟲取出術，術后患者無ERCP相關并發癥。結論 ERCP聯合膽道活體蛔蟲取出術是一項高難度，高復雜性的內鏡技術，護士必須具備豐富的經驗，良好的業務水平，與術者有一定默契，做到術中與醫生的有效配合，才能使手術順利完成。

ERCP；蛔蟲；護理

膽道蛔蟲癥指原來寄生在空回腸的蛔蟲經十二指腸逆行鉆入膽道，引起膽道Oddis括約肌痙攣而發生腹部陣發性絞痛，稱為膽道蛔蟲癥，是臨床比較常見的急腹癥。[1]隨著內鏡診療技術的發展，ERCP作為一種微創有效的方法，對膽道疾病診治的作用越來越大。[2]而有文獻報道，內鏡治療膽道蛔蟲病是一種創傷小、痛苦少、癥狀緩解快、并發癥少的微創技術，及早采用可以預防重癥急性膽管炎、膽道出血和肝膿腫等嚴重并發癥，目前已成為早期治愈膽道蛔蟲病的最佳方案[3]。我院于2016年9月順利完成了1例十二指腸鏡下ERCP活體膽道蛔蟲取出術，手術創傷小，恢復效果好，現將術中護理配合體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，41歲，因“持續上腹部疼痛伴惡心6 h”入院?；颊咦栽V20余年前有“膽道蛔蟲病史”，平素喜好生冷蔬菜，瓜果等飲食。腹部B超提示肝外膽管擴張，肝外膽管內平行雙線狀回聲（雙軌征），提示膽道蛔蟲。腹部CT示：肝右葉膽管及肝外膽管內管狀走形稍高密度影，符合膽道蛔蟲表現。于2016年9月22日急診在靜脈復合麻醉下行ERCP膽道蛔蟲取出術。

2 方 法

2.1 術前準備

術前訪視患者，告知患者術前禁食8 h，禁水6 h，穿寬松衣物，去除義齒和金屬飾物，確認碘過敏實驗結果為陰性，向患者介紹手術的體位，方法，緩解其緊張焦慮情緒。

準備心電監護儀，給氧設施，十二指腸鏡（Olympus公司的TJF-260v），吸引器，碘比醇造影劑，Olympus公司三腔切開刀，Boston公司黃斑馬導絲，Boston公司三腔取石球囊，Cook公司直頭鼻膽管，Flex公司圈套器，十二指腸鏡術前經鄰苯二甲醛浸泡消毒備用，術中使用器械均為環氧乙烷滅菌后一次性使用用物。

2.2 術中配合

經口插入十二指腸鏡，順利到達十二指腸降部，可見十二指腸主乳頭開口紅腫，呈現“紅唇征”（圖1）。切開刀沿11點方向插入膽管，順利置入導絲，排空后緩慢注射30%碘比醇進行膽道造影顯示：膽總管顯影清晰，膽總管擴張約1.0 cm，膽總管內可見長條狀負影，約0.6×8 cm，肝內膽管未擴張（圖2）。行EST小切開后，留置導絲，循導絲用取石球囊于肝總管上端下拉，拉至膽總管下端時見蛔蟲體漏出主乳頭外（圖3），撤出取石球囊及導絲，用圈套器輕輕套住漏出乳頭外的蛔蟲體尾部，緩緩收緊網圈，感到圈內有韌性物充填無法收攏時，說明蛔蟲已被套住，術者將網圈向后拉回，在均勻用力的情況下，緩緩通過乳頭開口，將整個蟲體拖出膽總管至十二指腸腔（圖4），隨鏡一起退出，取出的蛔蟲為活體蛔蟲，測量長徑約20 cm（圖5）。

圖1 十二指腸主乳頭開口紅腫，呈現“紅唇征”

圖2 膽道造影顯示：膽總管內可見長條狀負影

圖3 蛔蟲體漏出主乳頭外

圖4 用圈套器輕輕套住蛔蟲體

圖5 測量活體蛔蟲長度為20 cm

再次插入十二指腸鏡至降部，切開刀+導絲膽管插管，再次造影示：膽總管擴張約1 cm。退出切開刀，留置導絲，循導絲用取石球囊于肝總管上端下拉出乳頭口，留置導絲，將鼻膽引流管沿導絲插至右肝管，退出導絲至十二指腸鏡前端1 cm后保持不動，保持鼻膽引流管頭端位于右肝管內，待鏡身完全退出口腔，抓住鼻膽管，拔出導絲。將鼻膽引流管妥善固定在鼻翼側、管道繞過耳廓呈α固定于頰部，連接引流袋，外露端管道作標記。

2.3 術后護理

待患者完全清醒后由護士送回病房，與病房護士交接患者生命體征，神志，術中情況，鼻膽管引流情況及患者腹部癥狀。

3 結 果

患者術后腹部疼痛癥狀立即消失，術后血、尿淀粉酶均正常，未出現ERCP相關并發癥，患者于術后三天出院。術后兩周隨訪患者，再無腹部疼痛癥狀，三個月，六個月后隨訪患者，B超顯示膽總管均無雙線狀回聲（雙軌征）。

4 討 論

隨著內鏡技術的發展，膽道蛔蟲癥除了常規治療外，內鏡下取蛔蟲或驅蟲已成為一線治療。膽道活體蛔蟲可根據患者臨床癥狀或影響判斷來判斷蛔蟲位置，如患者出現陣發性劇烈絞痛，強烈提示蛔蟲嵌頓在Oddi括約肌此時可行急診內鏡檢查[4]。ERCP聯合膽道活體蛔蟲取出術是一項高難度，高復雜性的內鏡技術，護士必須具備豐富的經驗，良好的業務水平，與術者有一定默契，做到術中與醫生的精準配合，才能使手術順利完成。

首先，這要求助手在進行膽道造影時，注射造影劑時應緩慢，壓力不宜過大，以免刺激蟲體向肝內移行，造成取蟲的困難。

其次，此項操作的技術難點在于器械的使用，當助手使用圈套器收取活體蛔蟲時，應緩慢收緊網圈，收取過程中當助手感到圈內有韌性物填充無法收攏時，提示蛔蟲已被套住，此時謹防進一步收緊網圈，以免將蟲體勒為兩段，給取蟲帶來困難。此時一方面應密切觀察內鏡圖像，另一方面通過助手感到的韌性感覺，配合術者在均勻用力的情況下將圈套器向后拉，使活體蛔蟲緩緩通過乳頭開口，保持網圈大小不變，隨鏡一起退出。

再次，作為一項復雜且難度較大的內鏡技術，手術使用的器械精密，設備貴重，內鏡附件種類繁多，整個手術過程需由經驗豐富的，經過專業培訓的內鏡護士協助醫生完成。操作護士必須熟練掌握儀器設備的特性，附件的用法及用途，嚴格按照操作規程，熟練掌握操作步驟，熟知醫生下一步操作方式，順利完成手術。[5]

總之，ERCP治療急性膽道蛔蟲是一種創傷小、痛苦少、癥狀緩解快、并發癥少的微創技術，但該操作對操作者技術水平要求高，尤其是活體膽道蛔蟲的取出，因此助手的精細配合對于手術成功至關重要。

[1]李洪明,周仕勇,劉 林.86例膽道蛔蟲癥的診療回顧[J].中外醫學研究,2013,11(27):108-109.

[2]蔣 銳,顧 明,何乾文,田朝艷,劉學生.ERCP在127例急診膽道[J].重慶醫學,2005,34(12):1831-1832.

[3]沈雪輝,徐美東,姚禮慶,高衛東,周平紅,何國杰,鐘蕓詩.內鏡治療膽道蛔蟲病的臨床價值[J].中國內鏡雜志,2004,10(3):17-19.

[4]賈國法,單 紅,張 迪.十二指腸鏡下診治活體膽道蛔蟲一例[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(5):303.

[5]金春蘭.1例ERCP膽道蛔蟲取出術的術中護理配合[J].當代護士(上旬刊),2015,5:41.

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.44.144.02

本文編輯：劉欣悅