科室全員參與質控對于提高護理文件書寫合格率的研究

張 甜

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，湖北 武漢 430000）

科室全員參與質控對于提高護理文件書寫合格率的研究

張 甜

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，湖北 武漢 430000）

目的研究科室全員夜班參與質控對于提高護理文件書寫合格率的影響。方法選取2016年6月～12月我科出院的病歷950份作為對照組；由2017年1月～7月出院的乳腺癌患者的病歷950份作為觀察組，觀察組的病歷全部來自科室實施夜班護士參與護理文件書寫質控后的病歷，所有的出院病歷均由病案室的老師進行檢查。結果通過比較發現觀察組的文件書寫合格率高于對照組，并且護理文件書寫相關項目出現問題的概率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），護士的滿意度相對之前有所提高。結論通過全員夜班參與質控的模式，科室的護理文件書寫問題得到了很好的改善。不僅解決了問題，還能減少每個人的工作量，同時也提高了大家的滿意度。

全員參與質控；護理文件書寫；合格率

護理文件是反應患者病情變化的直接記錄。它既為診療、衡量護理質量提供依據，也給醫療事故提供了法理依據[1]。隨著我國人民整體文化水平的提高，我國公民的法律意識以及維權意識也越來越強。2002年頒布的《醫療事故處理條例》[2]規定護理文件記錄是病歷的重要組成部分，患者可以復印或者復制的相關內容[3]。所以，護理文件書寫的正確性、及時性以及真實性也就相當重要。日常護理工作中由于工作的瑣碎與繁忙，床護比不達標[4]。科室負責護理文件質控的人員必須利用自己的休息時間進行檢查。這樣不僅工作量很大而且很難及時發現問題并改正。這樣就直接導致科護士長三級質控時會發現很多護理文件書寫方面的問題，而且會出現很多丙級病歷。這些都直接和科室護士的績效息息相關。為了更好的解決這些問題，我科通過全科同事每天夜班輪流對護理文件進行檢查并記錄，及時通知相關責任人進行改正，從而提高護理文件書寫的合格率，經過一段時間的試行，護理文件書寫的合格率有明顯的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～12月我科出院的病歷950份作為對照組，住院時間均大于24 h，同時均為乳腺癌患者；由2017年1月～7月出院的乳腺癌患者的病歷950份作為觀察組。以上1900份病歷中患者的一般情況、疾病的嚴重程度以及書寫人員比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

從2017年1月份開始，我科開始實施人人參與護理文件書寫質控的工作，具體實施方法如下：

1.2.1 明確職責內容：提前擬定表格規定每天夜班護士需要負責檢查的病歷。從周一開始，每天前半夜的夜班護士負責規定的床號的病歷，檢查的內容包括：體溫單、生活自理能力評估單、患者入院須知單、患者入院首頁評估單、疼痛患者的疼痛評估單以及護理記錄單。檢查體溫單有無漏項缺項，體溫是否正確連線，特別是體溫單上的疼痛是否準確評估。另外患者入院須知單上患者簽字以及時間有無漏項；首頁評估單上患者的皮膚（由于是乳腺內科，大部分患者有乳腺全切的手術史。所以皮膚項需是缺如）、飲食以及壓瘡管道這些容易出現錯誤的地方是否評估準確；對于科室放化療的患者的護理記錄，責護有沒有及時反饋，化療患者的化療反應以及放療患者的皮膚變化和血象變化有無及時反饋以及給予相應的健康指導。發現的護理文件書寫問題及時記錄在科室的護理文件質控登記本上，并記錄時間、檢查者以及責任人，及時上傳科室微信群，相關責任人及時進行更改。每周日負責質控的同事將一周發現的所有的問題進行歸納整理。

1.2.2 實行三級質控：每周由科室的文件書寫質控老師隨機抽取各責護的病歷進行抽查，將發現的問題及時記錄在質控本上并告知相關責任人，若之前夜班檢查時已經發現的問題仍然未改正，績效會相應扣分，并責令其及時改正；每個月護士長對病房每個責護的病歷進行一次隨機抽查，同時每月三級質控科護士長對當日的危重患者及化療患者的病歷進行檢查。

1.2.3 合理績效分配：有獎有懲：每個月對于問題最少的同事增加績效分，對于問題最多的同事減去一定的績效分。

1.2.4 加強學習法律法規:：提高自我保護意識[5]，每個月由護士長傳達最新的護理文件書寫標準，每個季度全科組織學習《護理病歷書寫規范》以及相關的法律法規知識。

1.2.5 總結改進：科室每月周會的時候由文件書寫質控老師將一個月的書寫問題進行歸納整理，大家一起進行討論學習并且提出相應的改進措施，避免錯誤重復發生，杜絕或減少護理記錄缺陷，避免醫療差錯和糾紛的發生[6]。

1.3 評價標準

病歷相關護理記錄缺陷根據病案室的規定進行審查，有無缺項漏項；體溫單入院時間填寫是否正確，體溫、疼痛以及心率連線是否正確，有無缺填漏填；入院評估單有無漏填；護理記錄單是否及時準確反應患者病情變化；疼痛評估單是否跟醫生醫囑一致。主要根據醫院下發的相關護理文件書寫規范作為檢查的標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組的合格率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組的體溫單、入院評估單、護理記錄單以及疼痛評估單的缺陷率均低于對照組，且有統計學意義；實施質控后科室護士整體的滿意度要高于之前。見表1、表2、表3。

表1 兩組護理文件記錄合格率的比較（n，%）

3 討 論

3.1 護理書寫質量提高

護理文件書寫質量是反映醫院護理質量管理水平的重要指標[7]。我院對出院患者的病歷規定，即使只有一項缺項即為丙級病歷，會對相關的醫生護士作出相應的處罰。完整的護理文件記錄既可以記錄患者的疾病發展過程以及相關的治療經過，同時也可以作為醫療糾紛的有力證據。全員參與護理文件書寫質控，能夠最大程度提高文件書寫質量，同時定時的學習有利于護士養成良好的醫療習慣，這樣也能夠更好地預防醫療糾紛的發生。

表2 兩組護理文件出現問題的情況比較[n（%）]

表3 護士滿意度的情況比較 （14人）

3.3 工作量減少，滿意度提高

科室全員對護理文件質量進行全程監控，不僅起到了環節質量控制的目的，而且可以充分激發每個人的主觀能動性，提高大家參與管理的意識[8]。每個人都參與質控能更加高效、準確，同時將質控工作分配到每個人，可以大大的減少工作量，護士的工作滿意度也有所提高。

3.3 具體的書寫問題有所減少

全員夜班參與質控后，對于平時工作繁忙導致的責護護理記錄不及時的情況，可以得到及時的修改并補充；疼痛患者的護理評估和記錄能夠更加的完善；患者首頁評估單的缺項漏項能夠得到很好的控制甚至是杜絕。

3.4 法律意識有所提高

在我們的醫療護理過程中，護理文件是醫療文件的重要組成部分，是患者救治的真實反映，是護士根據醫囑和病情對患者實施醫療行為的客觀記錄，也是醫療事故處理中的法律依據，能夠及時、客觀、準確記錄護理活動可直接影響醫療糾紛的處理[9]。所以平時加強相關法律法規知識的學習，既能夠提高我們的憂患意識，又能夠保護自身的安全。

綜上所述，通過全員夜班參與質控的模式，科室的護理文件書寫問題得到了很好的改善。不僅解決了問題，還能減少每個人的工作量，同時也提高了大家的工作滿意度以及工作積極性。

[1]許 健,趙艷燕,丁燕萍,等。電子護理文書環節質控存在的問題分析與對策[J].中國實用護理雜志,2015,31(4):304-306.

[2]衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編[z]2002,8:3.

[3]候才紅,護理文件書寫的常見問題及對策[J].首都醫藥2011,12(下):33.

[4]葉鳳麗,梁 莉,張賀真,等.品管圈在急診護理文書改進中的應用[J].國際護理學雜志,2016,35(2):248-251.

[5]徐 夢.護理文書書寫質量現狀的分析研究[J].心理醫生,2016,22(3):206-207.

[6]陳 敏,田 耕,袁 梅,等,特別護理記錄缺陷原因分析及對策[J].護士進修雜志,2006,21(12):22。

[7]陳連珍,黃錦蘭.護士綜合素質訓練在護理病歷書寫質量的作用[J].國際醫藥衛生導報,2013,19(9):1376-1378.

[8]張靜梅.科室質量管理小組在護理文件全程監控中的作用[J].護理學雜志,2009,9(9):27-28.

[9]劉清霞,劉清芳.JIT模式管理護理文書書寫的應用[J].中國現代醫生,2014,52(7):127-129.

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ISSN.2096-2479.2017.44.160.02

本文編輯：劉欣悅