重癥醫學科臨床藥師醫囑審核干預及治療方案優化分析

虞 佳，盧瀟瀟，鐘海利，孫曉春

(1.南昌市第一醫院藥劑科，南昌 330008； 2.萍鄉市人民醫院藥劑科，江西 萍鄉 337055； 3.南昌大學第一附屬醫院藥學部，南昌 330006)

重癥醫學科臨床藥師醫囑審核干預及治療方案優化分析

虞 佳1，盧瀟瀟2，鐘海利3，孫曉春3

(1.南昌市第一醫院藥劑科，南昌 330008； 2.萍鄉市人民醫院藥劑科，江西 萍鄉 337055； 3.南昌大學第一附屬醫院藥學部，南昌 330006)

目的通過分析臨床藥師對重癥醫學科醫囑審核干預，優化治療方案，提高合理用藥水平。方法對南昌大學第一附屬醫院2015年6月至2016年5月臨床藥師對ICU用藥的藥學建議的數量、類別、臨床醫護人員采納率、涉及藥物的種類等進行調查分析。結果共給予藥學建議89條，涉及病例66例。其中被臨床醫護人員采納74條，占83.1%。藥學建議類別前3位是用法用量、不良反應及適應證，涉及的藥物種類前3類是抗菌藥物、營養制劑、消化系統藥物。結論臨床藥師通過醫囑審核干預，優化治療方案，促進臨床合理用藥。

重癥醫學科； 臨床藥師； 醫囑審核干預； 治療方案優化

重癥醫學科(ICU)患者具有病情復雜嚴重，變化快，合并靜脈用藥較多等特點，為確保臨床合理、安全用藥，臨床藥師的參與顯得尤為重要。本文通過對南昌大學第一附屬醫院2015年6月至2016年5月臨床藥師對ICU用藥的藥學建議資料進行回顧性分析，歸納總結臨床藥師在醫囑審核工作中的干預重點，為ICU專業方向臨床藥師開展藥學服務工作提供數據參考，以便進一步規范ICU臨床合理用藥。

1 資料與方法

對南昌大學第一附屬醫院2015年6月至2016年5月臨床藥師對ICU用藥的藥學建議的數量、類別、臨床醫護人員采納率、涉及藥物的種類等進行調查分析，總計涉及病例66例，89條藥學建議。臨床藥師通過參與臨床查房了解患者病情，及時審核醫囑，依據說明書及工具書等資料，對發現的可優化治療方案及時與臨床治療組進行溝通并提出藥學建議，均以面談的方式向臨床醫護人員提出，并填寫《ICU臨床藥師醫囑審核及藥學建議記錄表》。

2 結果

2.1 臨床醫護人員采納藥學建議情況

89條藥學建議被臨床醫護人員采納74條，占83.1%；經臨床醫護人員權衡后不予采納9條，占10.1%；臨床醫護人員表示關注或參考6條，占6.8%。

2.2 藥學建議涉及的藥品類別

89條藥學建議涉及的藥品類別排在前3位的藥物分別是抗菌藥物43條(48.3%)、營養制劑15條(16.9%)、消化系統藥物9條(10.1%)。見表1。

表1 藥學建議涉及的藥品品種

2.3 藥學建議針對的類型

藥學建議針對的類型前3位分別是用法用量32條(36.0%)，其中針對特殊人群19條、占59.4%，其他患者13條、占40.6%；不良反應12條(13.5%)；藥物選擇10條(11.2%)。見圖1。

圖1 ICU藥學建議的類型統計

3 討論

被調查結果顯示，臨床醫生對專科臨床藥師的藥學建議采納率較高，占83.1%，特別是對用法用量和不良反應相關的藥學建議采納率較高，這與藥品的用法用量和不良反應均有法定說明書作為參考依據有關。但對適應證及藥物選擇相關的藥學建議采納率較低，可能與臨床藥師受自身專業知識所限有關，尤其對專科的臨床診療指南、共識等了解不足，或所提的藥學建議未充分考慮臨床實際情況。

在89條藥學建議中涉及的藥品類別排在前3位的藥物分別是抗菌藥物43條(48.3%)、營養制劑15條(16.9%)、消化系統藥物9條(10.1%)。1)臨床抗菌藥物的使用已由經驗用藥、習慣用藥、群體模式化用藥逐步進入到病原學、個體化治療的階段，藥物在特殊患者體內的藥動學特點、藥品不良反應觀察、藥學監護側重點的指導、依據病原學及抗菌譜合理選藥、新藥及臨時用藥的評審工作等均需要臨床藥師的參與[1]。臨床藥師在臨床查房中應關注血細胞分析、PCT、CRP、細菌學檢查及培養等指標，并結合感染部位、感染的嚴重程度等方面，綜合考慮是否應對抗菌藥物的種類、劑量等進行調整，同時也要結合患者的肝腎功能、是否行血濾等替代治療，確定是否需要調整藥物的劑量。例如患者瞿某，男，80歲，因“1慢性腎臟病5期，2高血壓，3肺部感染，4間質性肺炎，5十二脂腸潰瘍”轉入ICU，入科后給予CRRT治療，由于血濾期間藥物消除速度發生改變，臨床藥師根據相關指南[2]，建議醫生調整亞胺培南西司他丁的劑量：在血濾過程中為2 g q8h，血濾停止后調整為1 g q6h。2)為了改善呼吸功能，維持生命體征，同時為解除誘發加重因素爭取時間，ICU患者大多需要進行氣管插管和機械通氣，并伴隨不同程度的胃腸道功能減退，因此，腸內腸外營養在ICU病區應用較為廣泛。營養制劑的藥學建議主要涉及輸液溶媒劑量的選擇、肝腎功能不全患者的藥物選擇等。例如：患者徐某，男，66歲，因“多發傷”轉入，入科后給予“20%中長鏈脂肪乳250 mL+脂溶性維生素0.33萬U+10%濃氯化鈉15 mL ivgtt qd”，臨床藥師審核此醫囑時發現該組液體滲透壓過高，因此建議將10%濃氯化鈉單獨成組或加入至其他適宜的液體中輸注，避免出現破乳現象。3)消化系統藥物相關的藥學建議主要涉及護肝藥、質子泵抑制劑及促胃動力藥等。早期預防應激性潰瘍是救治危重癥患者的主要環節[3]。目前臨床上使用較多的是質子泵抑制劑，并已經證實其安全有效[4]。例如患者周某，女，49歲，因“多發性損傷、硬膜下血腫、頭皮挫傷、眼眶挫傷、肺部感染、慢性腎功能不全”入ICU，入科后給予禁食、奧美拉唑預防應激性潰瘍等處理，經抗感染等治療后，患者病情好轉，已進食，但仍在繼續使用奧美拉唑，根據《應激性潰瘍防治專家建議(2015版)[5]，臨床藥師考慮患者應激性潰瘍風險已經降低，建議停用奧美拉唑。其比例體現了臨床對于臨床藥師用藥建議的需求，也為臨床藥師開展藥學服務工作及知識儲備指明了方向。

在89條藥學建議中針對的類型前3位分別是用法用量32條(36.0%)，不良反應12條(13.5%)，藥物選擇10條(11.2%)。1)在32條關于用法用量的藥學建議中有59.4%是針對特殊人群，特殊人群一直都是ICU專業臨床藥師的監護重點，就ICU專業而言，臨床對于藥品用法用量的藥學建議需求遠高于其他患者。2)藥物不良反應是指如過敏反應、腎功能損害、肝功能損害、胃腸道反應、凝血功能障礙等，在ICU病區均較為常見，但其原因是藥物所致還是疾病所致，常常需細致甄別。臨床藥師應具備發現不良反應、甄別不良反應以及處理不良反應的能力。例如：患者鄭某，男，42歲，因“感染性休克”轉入ICU，入科后出現全身泛發皮疹，臨床醫生考慮為藥疹，懷疑藥物為輔酶Q10氯化鈉注射液，予以停藥并進行抗過敏治療，但臨床藥師查房發現，皮疹并未消退，且有加重之勢，經臨床藥師追問病史及食物藥物過敏史，得知患者由外院轉入ICU時，已有皮疹出現，在外院曾使用美羅培南、莫西沙星等抗菌藥物，且患者有頭孢類藥物過敏史，入科后患者一直使用美羅培南，綜合考慮后，臨床藥師考慮因美羅培南引起的藥疹可能性較大，因此建議醫生停用該藥，患者停藥后經抗過敏治療，皮疹明顯好轉。3)由于臨床藥師對藥品的藥理學作用的了解，在臨床用藥的藥物選擇上可以提供更為針對性的指導。如患者余某，女，32歲，因“1妊娠合并癲癇，2癲癇持續狀態，3發熱，4胎兒宮內窘迫”轉入ICU，入科后，臨床藥師在醫生選擇抗癲癇藥時，提出建議：妊娠期癲癇推薦拉莫三嗪為健康育齡期婦女特發性全面性癲癇與癥狀性部分癲癇的首選藥物[6]，FDA妊娠安全分級C，臨床醫師予以采納。

綜上所述，通過12個月用藥參與涉及的66例病例，給出用藥建議89次，所有建議均為臨床藥師主動提出，其中83.1%的建議被臨床醫護所采納。臨床藥師通過積極主動參與臨床工作，不僅可以促進臨床的合理用藥，降低不良用藥帶來的風險，還有利于自身專業知識的提高。但是以上醫囑審核干預均以傳統方式完成，存在較大隨意性且無法量化，無具體標準導致審核常流于形式，質量不高，與醫生缺乏有效溝通，建議采納率低。今后可考慮基于臨床藥師管理平臺，進行醫囑審核，留下審核記錄，平臺鏈接醫生工作站可及時審核醫囑，留下記錄，實現交互；此外，平臺鏈接說明書、用藥指南等數據庫，可使審核建議有理有據，保障審核質量。若能實現上述信息化管理的愿景，將大大提高臨床藥師工作效率，保障合理用藥。

[1] 石禹.臨床藥師參與ICU重癥感染患者藥學服務的實踐和體會[J].中國藥房,2012，23(26):2494-2496.

[2] Sanford J P.桑福德抗微生物治療指南[M].44版.北京：中國協和醫科大學出版社,2014：211.

[3] 林金鋒,聶時南.應激性潰瘍預防性治療的研究進展[J].中國急救醫學,2014,34(5):468-472.

[4] 呂小娟,艾偉鵬,馬林.質子泵抑制劑預防危重癥患者并發應激性潰瘍的循證藥物經濟學評價[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(24):2237-2240.

[5] 柏愚,李延青,任旭,等.應激性潰瘍防治專家建議(2015版)[J].中華醫學雜志,2015,95(20):1555-1557.

[6] 中國醫師協會神經內科分會癲專委會.妊娠期女性抗癲(癎)藥物應用中國專家共識[J].中國醫師雜志,2015,17(7):969-971.

2017-03-01

江西省衛生計生委科技計劃(20175142)

孫曉春，主管藥師，E-mail:409519042@qq.com。

R969.3

A

1009-8194(2017)09-0087-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.035

(責任編輯：況榮華)