2012-2016年本醫院內獲得性肺炎病原菌分布及革蘭陰性桿菌耐藥性分析

李 蓓，駱文玲，解曉悅，黃立綱，延 峰

2012-2016年本醫院內獲得性肺炎病原菌分布及革蘭陰性桿菌耐藥性分析

李 蓓1，駱文玲2，解曉悅1，黃立綱3，延 峰2

目的了解并分析本醫院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的病原菌分布及革蘭陰性桿菌耐藥性。方法收集醫院2012-2016年HAP患者標本的非重復病原菌，采用MIC法進行藥敏試驗，參照美國臨床實驗室標準化委員會 (CLSI)的標準判斷結果。結果HAP以革蘭陰性菌為主，在革蘭陰性菌中前三位的是銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，所占比例分別是17.38%，17.30%，15.98%。在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌為主。在病原菌中，真菌院內獲得性呼吸道感染穩定在12%～15%。銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感性最高，達87.76%～95.56%；肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南敏感性呈逐年下降；鮑曼不動桿菌對阿米卡星(敏感性63.64%～84.78%)外的其他抗菌藥物的敏感性均較差。結論多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率呈現顯著下降趨勢，產ESBL及耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌需引起高度重視，嚴格執行隔離措施；MRSA雖在下降，但未呈現顯著下降，仍需進一步監測管理

醫院獲得性肺炎；病原菌分布；細菌耐藥監測；革蘭陰性桿菌

病原菌的耐藥性已經成為全球性的公共衛生問題。有效預防和控制耐藥菌株感染，合理使用抗菌藥物成為臨床上的難點和重點。掌握本地區及本院的病原菌遷移與分布及其對抗菌藥物的耐藥性變化，對于臨床合理使用抗菌藥物有著重要的指導意義。為此，選取2012-2016年HAP患者中分離出的非重復分離菌，進行了病原菌分布研究及其對抗菌藥物耐藥性的分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病原菌 選擇我院2012-01至2016-12發生的醫院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)患者臨床分離菌株，標本包括痰標本、經纖維支氣管鏡抽取的氣管內分泌物及支氣管肺泡灌洗液(BALF)。采集痰標本前囑患者清晨清水漱口后咳深部痰置于無菌器皿中立即送檢。培養前所有痰標本，先直接涂片進行初篩，每低倍鏡視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個；鱗狀上皮細胞/白細胞<1∶2.5，為合格標本，不合格者需重新留取合格標本。剔除來源于同一患者的重復菌株，HAP診斷標準參照2001年《醫院感染診斷標準》。

1.1.2 抗菌藥物 去除天然耐藥后選取臨床應用的常見抗菌藥物，包括阿米卡星、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南。

1.1.3 培養液 藥敏實驗均用Mueller～Hinton(MH)瓊脂固體培養液，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養液加SR158營養補充劑，鏈球菌屬均采用含5%脫脂羊血MH瓊脂培養液。均購自于英國Oxiod公司。

1.2 病原菌培養與鑒定 將收集的合格痰液、氣管內分泌物及BALF直接進行病原菌培養。標本分別接種于血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿，培養24～48 h。細菌鑒定和藥敏采用法國生物～梅里埃公司生產的VITEK～2全自動細菌分析儀，藥敏結果判定及解釋參照美國臨床實驗室標準化委員會 (CLSI)標準[1]。質控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌(ATCC700323)和腐生葡萄球菌(ATCCBAA750)。

1.3 統計學處理 構成比采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用絕對數和率(構成比)表示。

2 結 果

2.1 病原菌分布 革蘭陰性菌是引起呼吸道疾病主要的病原菌，前三位依次為銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主，所占比例分別是17.38%，17.30%，15.98%。銅綠假單胞菌的構成比基本保持不變；肺炎克雷伯菌引起的呼吸道疾病的構成比逐年遞增，由2012年的9.09%增長到2016年的22.89%；反之，鮑曼不動桿菌引起的呼吸道疾病的患者逐年降低，由2013年的22.09%降低到2016年的9.64%。在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌引起的呼吸道疾病構成比相對較高，其中MRSA占38.71%～59.38%(表1)。

表1 某院2012-2016年HAP病原菌構成比 (n；%)

2.2 銅綠假單胞桿菌的耐藥性 銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感性有提高，達91.67%～95.56%，對環丙沙星的敏感性呈下降趨勢(84.62%～77.78%)，對頭孢他啶的敏感性較低(59.18%～73.33%)。對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、和左旋氧氟沙星的敏感性基本平穩(表2)。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性 肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南敏感性呈逐年下降，耐藥性呈增高趨勢，對亞胺培南的敏感性從2012年的95.24%下降至2016年的82.46%；對美羅培南的敏感性由2012年的95.24%下降至2016年87.72%(表3)。

表2 某院2012-2016年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性

表3 某院2012-2016年產ESBL肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性

2.4 鮑曼不動桿菌的耐藥性 除阿米卡星(敏感性63.64%～84.78%)外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的敏感性均較差(表4)。

表4 某院2012-2016年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感性

3 討 論

細菌是引起HAP最常見的病原體，事實上臨床醫師獲得病原菌和藥敏報告的指導，往往需要至少3 d時間，經驗性用藥是治療的關鍵。因此，明確本地區病原菌的分布遷移和對抗菌藥物的耐藥性變化，對臨床醫師有重要指導價值。

本研究結果顯示，2012-2016年HAP病原菌主要以革蘭陰性菌為主，前三位是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌中最常見的金黃色葡萄球菌。本研究結果與2011、2012、2013年和2014年中國CHINET數據顯示的菌株分布基本一致[2-6]。

我們著重針對革蘭陰性菌中的銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性進行了分析。本研究表明銅綠假單胞桿菌對環丙沙星的敏感性呈下降趨勢，2016年為77.78%(84.62%～77.78%)；銅綠假單胞桿菌對阿米卡星的敏感性出現了提升，達95.56%，高于中國CHINET的數據顯示[5]。

肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性要相對較好，但對美羅培南、亞胺培南敏感性呈逐年下降趨勢。可能在于臨床使用三四代頭孢菌素數量在減少，而選擇碳青霉烯類藥物抗感染的比例在增加[7，8]。我院同時期肺炎克雷伯菌發生率略高于全國平均水平，監測該類抗菌藥物的耐藥性依舊是耐藥監測的重點。該菌對阿米卡星敏感性較高，可作為臨床上治療肺炎克雷伯菌引起HAP比較有效的抗菌藥物。

鮑曼不動桿菌對哌拉西林他唑巴坦的敏感性為21.82%～62.50%，頭孢他啶為17.07%～45.83%，頭孢吡肟為23.64%～58.33%，妥布霉素為34.55%～66.67%，環丙沙星為21.95%～62.50%，左氧氟沙星為26.83%～62.50%，阿米卡星為63.64%～84.78%，除了對阿米卡星敏感性高之外，對其他常用抗菌藥物敏感性均較低。研究報道同樣指出鮑曼不動桿菌的耐藥性非常的嚴重[9，10]。我國CHINET的數據顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥性分別是62.4%和66.7%[5]，而我院對該菌亞胺培南和美羅培南的敏感性分別為27.27%～62.50%和30.91%～66.67%，與我國水平基本一致。

綜上所述，我院的研究結果與國內的整體趨勢相吻合，但同時具本地區的特點，在HAP治療中，阿米卡星對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌具有高度敏感性，提示更好的經驗性治療HAP需要兼顧本地區的流行病學數據。

[1] Plagov A, Mejias L, Piazza Y,etal. Validation of Beckman Coulter AU680 Analyzers: Utility of Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) C28～A3[J]. Am J Clin Pathol, 2014, 142(suppl_1): A042-A042.

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[3] 汪 復，朱德妹，胡付品，等. 2012年中國CHINET細菌耐藥性監測 [J].中國感染與化療雜志，2013，13(5)：321-330

[4] 胡付品，朱德妹，汪 復，等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監測 [J].中國感染與化療雜志，2014，14(5)：369-378.

[5] 胡付品，朱德妹，汪 復，等.2014年中國CHINET細菌耐藥性監測 [J].中國感染與化療雜志，2015，15(5)：401-410.

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Distributionofpathogensforhospitalacquiredpneumoniaanddrugresistanceanalysisofgram-negativebacteria

LI Bei1, LUO Wenling2, XIE Xiaoyue1, HUANG Ligang3, and YAN Feng2.

1.Infection Office, 2.Department of Respiration, 3. Division of Clinical Laboratory, First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China

ObjectiveTo analyze both the distribution of pathogens that cause hospital acquired pneumonia and drug resistance of gram-negative bacteria in a hospital.MethodsPathogens of hospital-acquired pneumonia were collected from 2012 to 2016. The drug resistance of gram-negative bacteria was detected with MIC and evaluated according to the criteria of Clinical and Laboratory Standard Institute of America (CLSI).ResultsAmong these pathogens of hospital-acquired pneumonia, gram-negative bacteria were common and the top three organisms were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Baumanii, accounting for 17.38%, 17.30%, and 15.98%, respectively. Among gram-positive bacteria, Staphylococcys aureus was common. In these pathogens, fungus accounted for 12% to 15% of acquired respiratory tract infections.Pseudomonas aeruginosa was the most sensitive to amikacin (87.76%-95.56%). The sensitivity of Klebsiella pneumoniae to meropenem and imipenem decreased year by year.The sensitivity of Baumanii to other antimicrobial agents was low except amikacin (63.64%-84.78%).ConclusionsThe detection rate of multi-drug resistance of Pseudomonas aeruginosa and Baumanii is beginning to decrease significantly. Klebsiella pneumoniae, which produces ESBL and carbon-resistant penicillium, is worthy of attention. Regular and prudent surveillance of the distribution of pathogens responsible for hospital acquired pneumonia and drug resistance can help clinicians to treat and prevent HAP.

hospital-acquired pneumonia, bacterial distribution, bacterial resistance surveillance, gram-negative bacteria

R373.1

李 蓓，本科學歷，住院醫師。

100016 北京，清華大學第一附屬醫院：1.感染管理處，2.呼吸內科，3.檢驗科

延 峰，E-mail:yanfengyixue@163.com

(2017-08-07收稿 2017-09-15修回)

(責任編輯 武建虎)