季德勝蛇藥片聯合超聲引導下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹的臨床效果

劉明珠 李亞洲 劉光東

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院，南京，210014)

季德勝蛇藥片聯合超聲引導下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹的臨床效果

劉明珠 李亞洲 劉光東

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院，南京，210014)

目的：觀察季德勝蛇藥片聯合超聲引導下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹的療效。方法：將100例帶狀皰疹患者隨機分為觀察組、對照組，分別用季德勝蛇藥片聯合超聲引導下胸椎椎旁阻滯、噴昔洛韋乳膏治療，觀察2組治療后總有效率及視覺模擬評分法(VAS)評分，止皰、結痂、愈合時間及后遺神經痛發生率。結果：觀察組總有效率顯著高于對照組；治療1、2、4及8周后的VAS評分較治療前均逐漸下降，觀察組明顯優于對照組；后遺神經痛發生率、止皰、結痂、愈合時間均明顯優于對照組。結論：季德勝蛇藥片聯合超聲引導下胸椎椎旁阻滯治療帶狀皰疹療效顯著。

帶狀皰疹；季德勝；超聲引導；胸椎椎旁阻滯

帶狀皰疹(Herpes Zoster，HZ)由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster Virus，VZV)感染引起，以沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征，在皰疹發生部位及受累神經的支配部位有劇烈的疼痛和燒灼感的一種感染性神經疾病。帶狀皰疹患者一般治療后有10%～30%遺留帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)，60歲以上老年人發病率高達50%～75%[1]。本病治療目的是控制病毒感染，緩解急性期疼痛及避免PHN的發生，國內外報道對HZ的治療，宜盡早采用神經阻滯[2-3]。我們在臨床中發現季德勝蛇藥片聯合超聲引導下胸椎椎旁阻滯治療HZ取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年6月南京市中西醫結合醫院皮膚科、疼痛科收治的胸背部帶狀皰疹患者100例，且都符合臨床診斷標準，年齡14～88歲，平均年齡(49.2±17.8)歲，發病時間3～7 d，平均(4.6±1.8)d，發病部位在胸背部。按隨機數據表法隨機分為2組。觀察組50例(男26例，女24例)，平均年齡(49.4±18.7)歲；對照組50例(男25例，女25例)，平均年齡(49.0±17.1)歲。2組患者的性別、年齡、病程及發病部位等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 全部病例均符合《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[4]中帶狀皰疹診斷標準：1)疲倦無力、局部皮膚灼熱感或疼痛等前驅癥狀；2)皮損表現為不規則紅斑，繼而出現群集丘皰疹水皰，周圍繞有紅暈，各群水皰間皮膚正常，數日后水皰干燥結痂，愈后可留有暫時性色素沉著；3)皮損沿一側胸背部呈帶狀分布，多為單側，一般不超過中線，可有區域性淋巴結腫大、壓痛；4)神經痛為本病特征之一，可在發病前或伴隨皮疹出現。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準的胸背部帶狀皰疹；2)皰疹發病在1周內，未經治療者；3)帶狀皰疹急性期；4)帶狀皰疹出疹出皰期。

1.4 排除標準 1)帶狀皰疹恢復期、后遺神經痛期；2)孕婦或哺乳期婦女；3)有糖尿病史，血糖控制不佳者；4)惡性腫瘤患者；5)血友病患者或有凝血功能障礙者；6)嚴重的內科疾病；7)過敏體質者。

1.5 治療方法 2組患者均采用抗病毒(更昔洛韋0.25 g/次，2/d，靜滴)、營養神經(甲鈷胺0.5 mg/次，3/d，口服)治療，觀察組在外用季德勝蛇藥片同時行超聲引導下胸椎椎旁神經阻滯，操作步驟：1)患者俯臥位，暴露胸背部，確定需要阻滯的肋間隙(發病間隙上下個擴展一個間隙)。2)超聲探頭長軸掃描，確定胸椎平面，以胸椎棘突最高點旁開1.5～2.5 cm處掃描，將探頭上端朝向矢狀位內側稍傾斜可以獲得更加清晰的椎旁解剖圖像[5](圖1)。測量胸膜深度，以探頭外側端旁開0.5 cm為穿刺進針點確定進針路線。3)皮膚碘仿常規消毒，探頭用一次性無菌手套包裹，外涂無菌耦合劑，穿刺針與皮膚呈30°～45°，平面內穿刺，穿刺過程保持穿刺針在超聲圖像上顯影。當穿刺針刺過肋間內肌(肋間內膜)時突感到阻力消失，超聲顯示針尖位于肋骨下、胸膜外，即進針至胸椎椎旁間隙(TPVS)[6](圖2)。4)當穿刺針尖到達TPVS后，注射器回吸無血，注入神經阻滯液(甲鈷胺1 mL，利多卡因5 mL，地塞米松1 mL，加0.9%氯化鈉配成混合液20 mL)3～5 mL，以胸膜下陷為注射有效標準，并觀察液體擴散規律。分別于就診第1天及1周時給予椎旁神經阻滯。季德勝蛇藥片5～10片(藥量視皰疹范圍大小而定)(南通精華制藥股份有限公司，國藥準字Z32020048)碾磨成粉末，用高度白酒調制成糊狀外涂于無菌紗布上，覆蓋到皰疹皮損部位，脫敏膠帶外固定，每天外敷1次，連用10 d；對照組噴昔洛韋乳膏外涂(重慶華邦制藥股份有限公司，國藥準字H20000189)，4次/d，連用10 d。治療期間注意休息，清淡飲食，忌食肥甘厚味、辛辣飲食，戒酒。

圖1 注射前椎旁超聲圖像

圖2 注射時椎旁超聲圖像

1.6 觀察指標 觀察2組患者止皰、結痂、痊愈時間進行統計學處理。

1.7 療效判定標準 痊愈：皰疹干燥結痂，無新發皰疹，疼痛消失，2組患者在治療前及治療后1、2、4、8周采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進行評定，VAS評分為0(無痛)，僅局部有色素沉著。顯效：皰疹消退、結痂，無新發皰疹，VAS評分1～3(輕度疼痛)。有效：無新發皰疹，皰疹消退干燥結痂，VAS評分4～6(中度疼痛)。無效：止痛、止皰效果不明顯，有新發皰疹出現，VAS評分7～10(重度疼痛)。患者治療4周后VAS疼痛評分大于6分者判定為發生PHN。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 2組痊愈率，總有效率，組別比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2 2組治療前后VAS評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組VAS評分比 治療前2組VAS評分差異無統計學意義；2組治療后VAS評分均較治療前明顯降低，觀察組優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組在PHN發生率的比較 觀察組PHN發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組PHN的發生[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組在止皰、結痂、愈合時間的比較 觀察組在止皰、結痂、愈合時間均優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組在止皰、結痂、愈合時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 不良反應 2組患者均無明顯不良反應。

3 討論

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起急性、炎性反應性神經性皮膚疾病[7]，VZV初次感染后，該病毒終生潛伏在脊髓后根的感覺神經節內，常因勞累、感染、感冒致機體抵抗力低下時發病，該病毒具有親神經和皮膚的特性，皮損消退后疼痛持續超過1個月[8]即可視為PHN，PHN[9]是HZ最常見、最難治的并發癥。PHN發病機制目前尚不十分清楚，大致的原因[10]有：1)周圍神經炎性反應；2)脊髓后索受到VZV侵犯；3)受損神經缺血性改變；4)病毒損傷神經；5)供養神經的動脈硬化致局部缺血，神經營養障礙密切相關。研究表明：PHN與患者體內受侵犯神經的鞘膜被VZV大量破壞、體內病毒抗體滴度、殘余病毒不斷增殖等有關。因此早期及時抗病毒治療以及修復神經尤為重要。我們據此采用胸椎椎旁神經阻滯(Thoracic Paravertebral Block，TPVB)治療胸背部帶狀皰疹神經痛，此法已被證實對HZ有一定治療作用[11]。TPVB是一種通過把藥物(甲鈷胺、利多卡因、地塞米松)直接注射到病變神經的神經根周圍，從而抑制受損神經的炎性物質的生成，減輕神經根水腫，阻斷痛覺的神經傳導通路的治療方法。地塞米松是一種糖皮質激素的長效制劑，具有強大的抗炎作用，使巨噬細胞和白細胞在炎性反應部位集聚，并抑制溶酶體酶的釋放以及炎性因子的合成，主要用于炎性疼痛，可以減輕受損神經的炎性滲出，抑制VZV抗體的產生及受損神經的纖維化；故適量應用地塞米松能減輕神經組織的炎性反應損傷，明顯縮短病程和緩解疼痛，同時小劑量應用也不會引起感染的擴散。利多卡因屬于酰胺類局部麻醉藥，可直接注射到受損神經根周圍，阻斷疼痛傳導通路，解除患者的痛苦，在治療本病時，其作用機制是鎮痛而不是麻醉；甲鈷胺是一種營養神經劑，直接注射到神經根局部，有利于受損神經的修復。傳統TPVB技術操作中的主要風險是穿刺針刺破胸膜形成氣胸或進入椎管內損傷脊髓。超聲引導下TPVB技術可以在穿刺前看到椎旁解剖，測量橫突和胸膜深度，從而限定了安全穿刺的最大深度；超聲引導下TPVB穿刺過程中穿刺針全程可視，能夠精確引導穿刺針進入TPVS，并且能實時顯示藥物的擴散分布，從而提高療效和成功率，減少與穿刺相關的并發癥[12]。

中醫學稱帶狀皰疹為“蛇串瘡”，認為該病由于情志內傷，飲食失調，肝膽不和，郁而化火，肝膽火盛或素體濕盛，郁阻經絡，外侵皮膚所致[13]。年老體弱者常因肝火旺盛，濕熱毒蘊，致氣滯血瘀，經絡不通，不通則痛。傳統常分為肝經郁熱、氣滯血瘀予以辨證論治，治宜清熱解毒、理氣活血止痛為主。外治法初起多用玉露膏外敷，或雙柏散、三黃洗劑外涂；水皰破后，用四黃膏或青黛膏外涂。《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。”我們從臨床經驗中發現，季德勝蛇藥片外敷是一種操作簡單、療效明確的外治方法。該藥片是一種中藥合成片劑，其主要成分為七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等，具有清熱解毒、消腫止痛并具有收斂、化腐生肌、抗病毒、抗感染作用[14]。其中七葉一枝花有清熱解毒、消腫止痛、攻毒散結；蟾蜍皮有解毒止痛，利水消腫；蜈蚣攻毒散結、通絡止痛；地錦草有清熱解毒、涼血止血、活血散瘀之效[15]，諸藥合用正合帶狀皰疹初期濕熱火毒之證。現代藥理發現[16]，季德勝蛇藥片中含有黃酮類和甾體皂苷，可顯著增加抗皰疹病毒的作用。高度白酒調制蛇藥片，可使藥物有效成分溶解，加強滲透性，使患部擴張的毛細血管收縮，從而促進皰液干燥、皰疹結痂，高度白酒外用有活血化瘀、舒筋通絡的功效，并能促進機體新陳代謝，兩者調和后直接外敷可使藥效直達病所，加速皰疹結痂、愈合。

本研究中，觀察組治愈率、總有效率高于對照組；通過對2組治療前及治療后1、2、4及8周后VAS評分，觀察組治療后VAS評分與對照組同一時間段比較明顯降低，同時觀察組在止皰、結痂、愈合時間3個方面亦明顯優于對照組，說明季德勝蛇藥片聯合TPVB治療帶狀皰疹急性期神經痛有明顯抑制作用，可明顯減輕患者疼痛，皮損愈合快，后遺神經痛發生率明顯降低，療效確切。

通過TPVB及時阻斷痛覺的神經傳導通路，神經痛減輕，藥物直達病所，起到抗病毒抗炎止痛的作用，并且減少PHN的發生率，季德勝蛇藥片外敷，起到保護瘡面、改善局部環境、增加藥物與皮膚接觸時間，有利于藥物吸收的效果，兩者治療手段相輔相成，臨床療效顯著，達到標本兼治。本研究表明，季德勝蛇藥片聯合超聲引導下TPVB能有效治療帶狀皰疹神經痛，縮短帶狀皰疹疾病病程，并能明顯減少PHN的發生率。

[1]Markley HG,Dunteman ED，Kareht S，et al.Real-world experience with once-daily gabapentin for the treatment ofpostherpetic neuralgia(PHN)[J].Clin J Pain，2015，31(1)：58-65.

[2]Tajima K，Iseki M，Inada E，et al.The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors[J].Masui，2009,58(2):153-159.

[3]Chau SW，Soo LY，Lu DV，et al.Clinical experience of pain treatment for postherpetic neuralgia in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2007,45(2):95-101.

[4]孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2006：7.

[5]張加強.超聲引導下胸椎旁神經阻滯應用現狀[J].中華實用診斷與治療雜志，2017,31(2):11-112.

[6]Stein AN，Britt H，Harrison C，et al.Herpes zoster burden of illness and health care resource utilisation in the Australian population aged 50 years and older[J].Vaccine，2009,27(4):520-529.

[7]蔡中民.皮膚性病學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2001：35-36.

[8]Johnson R W，Mcelhaney J.Postherpetic neuralgia in the elderly[J].Int J Cliin Pract，2009，63(9):1386-1391.

[9]李浪平，顧衛東，顧明紅，等.帶狀皰疹后遺痛的臨床研究[J].上海醫學，2014,37(12):1070-1075.

[10]曾奇生.中藥治療帶狀皰疹60例[J].光明中醫，2013，28(12):2547-2548.

[11]周蓉,嚴敏,萬政佐,等.神經刺激器引導胸椎旁間隙阻滯的麻醉效果分析[J].浙江醫學,2012,34(3):211-212.

[12]張洋.胸椎旁間隙超聲解剖特征與超聲引導胸椎旁神經阻滯技術的臨床研究[J].中國實用醫藥,2016,11(9):69-70.

[13]范瑞強，鄧丙戌.中醫皮膚性病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：54-60.

[14]龔旭初，曹曉琳.季德勝蛇藥治療帶狀皰疹概述[J].蛇志，2016，28(2)：209-211.

[15]龔敏學.季德勝蛇藥外敷治療帶狀皰疹療效觀察[J].中國社區醫師：醫學專業,2013,15(5):223.

[16]黃年平，李學杰.季德勝蛇藥片聯合超激光疼痛治療儀治療帶狀皰疹急性期神經痛臨床觀察[J].中國中醫急癥，2016，25(9)：1807-1809.

ClinicalObservationonJideshengSheTabletsCombinedwithUltrasound-guidedThoracicParavertebralNerveBlockintheTreatmentofHerpesZoster

Liu Mingzhu, Li Yazhou, Liu Guangdong

(NanjingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalAffiliatedwithNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210014,China)

Objective:To observe the treatment effect of Ji Desheng She tablets combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on herpes zoster.MethodsA total of 100 patients with herpes zoster were randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with Ji Desheng She tablets combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block, and the control group was treated with peneiclovir cream. The total effective rate and visual analogue scale (VAS) the days for blister, scab, heal and the neuralgia accident rate were observed.ResultsThe efficiency of the observation group was higher than control group (P<0.05). After treated by 1, 2, 4 and 8 weeks, VAS score of both groups were gradually decreased, and the observation group was significantly better than the control group (P<0.05). The days for blister, scab, heal and the neuralgia accident rate of the observation group were shorter than control group (P<0.05).ConclusionJi Desheng She tablets combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block in treating herpes zoster has significant effects.

Herpes zoster; Ji Desheng; Ultrasound-guided; Thoracic paravertebral block

南京市衛生局課題(YKK14161)

劉明珠(1982.11—)，女，醫學碩士，主治中醫師，研究方向：中西醫結合治療皮膚病、性病，E-mail：ls1999@sina.com

劉光東(1983.11—)，男，醫學碩士，主治中醫師，研究方向：頸肩腰腿痛的預防治療,E-mail：liuguangdong1106@163.com

R289.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.024

(2017-01-17收稿 責任編輯：楊覺雄)