內鏡下逆行胰膽管造影支架植入治療梗阻性黃疸術后并發急性膽囊炎的危險因素分析

王甫譽 魏巍巍 程新生 鄭永彬 繆丁丁 高金亭

廣東深圳市第六人民醫院 1)肝膽外科 2)手術室 深圳 518052

內鏡下逆行胰膽管造影支架植入治療梗阻性黃疸術后并發急性膽囊炎的危險因素分析

王甫譽1)魏巍巍2)程新生1)鄭永彬1繆丁丁1)高金亭1)

廣東深圳市第六人民醫院 1)肝膽外科 2)手術室 深圳 518052

目的探討內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)支架植入術治療梗阻性黃疸后并發急性膽囊炎的危險因素。方法將2014-03—2016-12間收治的因梗阻性黃疸成功行ERCP支架植入術的87例患者作為研究對象，收集所有患者的臨床資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析術后并發急性膽囊炎的危險因素。結果6例梗阻性黃疸患者在接受ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎，發生率為6.90%。多因素分析結果表明，術前急性結石性膽囊炎反復發作、合并膽結石與術后急性膽囊炎的發生存在明顯相關性。結論術前急性結石性膽囊炎反復發作是ERCP支架植入治療梗阻性黃疸術后并發急性膽囊炎的獨立危險因素。提高對術后并發急性膽囊炎的認識及重視，做好相關的預防措施有利于降低該并發癥的發生率。一旦出現要及時診斷、早期處理。

梗阻性黃疸；內鏡下逆行胰膽管造影；急性膽囊炎；相關因素

梗阻性黃疸主要是由于膽道系統梗阻阻礙了膽汁的排泄，進而造成膽紅素反流引起黃疸。肝內或肝外均可發生梗阻，若治療不及時或不得當容易發生全身病理改變[1]。內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是臨床上應用較為廣泛的一種技術，主要應用于膽胰疾病的診斷和治療。具有安全性高、有效性高及微創等優點，已成為梗阻性黃疸的重要治療方法。但其術后有并發急性膽囊炎的可能，該并發癥成為了影響ERCP支架植入術在梗阻性黃疸療效上的一個重要因素[2-3]。現分析ERCP支架植入術治療梗阻性黃疸后并發急性膽囊炎的危險因素，為臨床合理治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014-03—2016-12間我院收治的因梗阻性黃疸成功行ERCP支架植入術的87例患者。男48例，女39例；年齡34～82歲，平均55.2歲。患者主要表現為皮膚黃染、疲乏、濃茶樣尿、納差、大便呈陶土樣并多伴隨瘙癢、腹痛等。納入標準[4]：(1)無內鏡治療絕對禁忌證。(2)經腹部超聲、腫瘤標志物、MRI或CT等檢查明確診斷。(3)患者拒絕或不宜接受外科手術。(4)患者臨床資料齊全，知情并同意加入本次研究。排除標準[5]：(1)合并膽囊癌者。(2)有膽囊切除術史。(3)合并多臟器衰竭。

1.2手術方法術前肌注20 mg丁溴東莨菪堿、50 mg鹽酸哌替啶及5～10 mg地西泮。(1)患者俯臥位下通過常規插管造影來明確梗阻部位和范圍。(2)在電子十二指腸鏡的輔助下根據難易度來選擇進行十二指腸乳頭直接插管或切開插管。(3)選擇規格適合的塑料支架或金屬支架順導絲推送至梗阻部位。膽管梗阻嚴重者需先擴張狹窄部位再進行支架植入。(4)植入支架后在內鏡輔助下觀察引流效果。

1.3術后處理術后禁食24 h，進行常規抗感染、保肝、抑制胰酶活性等處理。術后3 d飲食忌油脂。術后并發急性膽囊炎的診斷標準包括：(1)患者在術前右中上腹無明顯疼痛，術后3 d內無進食高脂類食物的前提下，右中上腹出現疼痛，常伴惡心、嘔吐。(2)復查中性粒細胞、血白細胞及C-反應蛋白等符合細菌感染表現。(3)右上腹壓痛或伴隨反跳痛、Murphy征陽性。(4)術后客觀檢查排除發生消化道穿孔、急性胰腺炎等并發癥。(5)影像學檢查表明出現膽囊壁增厚、膽囊腫大或有結石影、膽囊周圍炎性滲出等[6]。

1.4觀察指標觀察并記錄成功接受ERCP支架植入術的58例梗阻性黃疸患者術后并發急性膽囊炎的患者例數。分析術后并發急性膽囊炎的相關危險因素，包括患者的性別、年齡，合并膽結石、糖尿病的情況，結合膽紅素的術前水平，植入支架的類型，梗阻發生的部位，術前是否合并急性結石性膽囊炎反復發作史等。其中術前急性結石性膽囊炎反復發作的定義為患者在接受ERCP支架植入術的前兩年內發作過超過3次急性結石性膽囊炎。

1.5統計學方法采用SPSS17.0統計軟件行單因素分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料行卡方檢驗，多因素Logistic回歸分析導致術后并發急性膽囊炎的相關危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后并發急性膽囊炎的單因素分析6例在行ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎，發生率為6.90%。單因素分析結果顯示，患者的性別、年齡、結合膽紅素的術前水平、植入支架的類型、梗阻發生的部位等因素與梗阻性黃疸患者ERCP支架植入術后急性膽囊炎的發生無明顯相關性(P>0.05)。而合并膽結石及糖尿病、術前是否有急性結石性膽囊炎反復發作史與術后急性膽囊炎的發生存在相關性(P<0.05)，見表1。

表1 ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎的相關因素分析

2.2多因素Logistic回歸分析使用多因素Logistic回歸分析法對上述單因素分析中可能導致術后并發急性膽囊炎的相關因素進一步分析，結果顯示術前急性結石性膽囊炎反復發作、合并膽結石是術后并發急性膽囊炎的獨立危險因素，糖尿病這項因素在Logistic回歸分析過程中被排除,見表2。

表2 ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎的相關危險因素多因素分析

3 討論

ERCP已在臨床應用多年，該技術作為一種侵入性操作，并發癥的發生率仍相對較高。目前臨床上關注較多的有術后急性膽管炎、膽道出血、急性膽囊炎、消化道穿孔等[7-8]。該技術操作時間長、過程復雜、醫療器械應用較多、患者的身體素質較差及基礎病變等因素都可能與ERCP術后并發癥相關[9-10]。有研究表明，ERCP支架植入膽道可能會導致術后膽囊炎的發生率增加[11]。因此，我們通過對導致梗阻性黃疸患者在接受ERCP支架植入治療后并發急性膽囊炎的相關因素進行分析，為制定有效的預防措施提供參考。

本組結果顯示，術后急性膽囊炎的發生率為6.90%。單因素分析結果顯示合并膽結石、合并糖尿病、術前是否合并急性結石性膽囊炎反復發作史與術后急性膽囊炎的發生存在相關性。多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前急性結石性膽囊炎反復發作、合并膽結石是術后并發急性膽囊炎的獨立危險因素，這可能與梗阻性黃疸患者在急性結石性膽囊炎反復發作后膽囊內殘留部分細菌，膽囊內環境、收縮功能、黏膜分泌功能及膽汁理化性質等發生變化有關[12]。研究表明膽囊的收縮及排空能力在括約肌功能喪失后出現下降，可能會導致造影劑在膽囊內累積[13]。此外患者膽囊的收縮力及膽囊內結石的數目、大小、質量等因素在一定程度上影響術后急性膽囊炎的發生與發展[14]。

綜上所述，術前急性結石性膽囊炎反復發作是ERCP支架植入治療梗阻性黃疸術后并發急性膽囊炎的獨立危險因素。目前臨床上對ERCP支架植入治療梗阻性黃疸的術后并發癥關注較多的是急性胰腺炎及急性膽管炎，對術后急性膽囊炎關注明顯不足。這導致了治療上出現不必要的延誤，不僅延長患者住院時間，加重經濟負擔，還增加患者的痛苦。因此我們需要提高對梗阻性黃疸患者在接受ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎的認識及重視，做好相關的預防措施有利于降低該并發癥的發生率，一旦出現要及時診斷、早期處理。

[1] 張小堅,張聯合,張士良,等.經內鏡逆行胰膽管造影術與經皮肝穿刺膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸的比較[J].中華全科醫學,2016,14(4):575-577.

[2] 姜宇東,于麗萍,戚曉軍,等.超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎[J].中國臨床醫學,2007,14(3):344-345.

[3] 鄭權,方立峰,羅杰,等.經內鏡逆行胰膽管造影術行膽總管塑料多支架與單支架植入術后膽管炎發生率比較[J].中國實用醫刊,2014,41(4):101-102.

[4] 李欣,黃建釗,石承先,等.ERCP下膽道支架置入及再次置入在惡性梗阻性黃疸中的應用[J].第三軍醫大學學報,2011,33(6):646-647.

[5] 張小堅,張聯合,張士良,等.經內鏡逆行胰膽管造影術與經皮肝穿刺膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸的比較[J].中華全科醫學,2016,14(4):575-577.

[6] 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].2版.北京：人民軍醫出版社,1998.

[7] Freeman ML. Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography : Avoidance and Management[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2012,22(3):567-586.

[8] Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, et al. Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopist[J]. Ann Gastroenterol, 2014,27(1):65-72.

[9] 李國熊,張嘯.ERCP并發癥及防治對策[J].中國內鏡雜志,2005,11(8):824-827.

[10] ?akIr M, Kü?ükkartallar T, Tekin A, et al. Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography have a negative effect on laparoscopic cholecystectomy?[J].Ulus Cerrahi Derg, 2015,31(3):128-131.

[11] 孫海,張豐深,鄧小明,等.ERCP術后急性膽囊炎的臨床特點及診治[J].第三軍醫大學學報,2013,35(13):1430-1431.

[12] 中華消化雜志編輯委員會.中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2014年,上海)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(1):7-11.

[13] 楊建鋒,王霞,王暉,等.十二指腸乳頭括約肌切開術對膽囊動力功能的影響[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(11):614-617.

[14] 柯友森,翁亮.B超在無癥狀性膽結石的檢出及隨訪觀察中的意義[J].中外醫學研究,2013,11(25):50-51.

Analysisofrelatedfactorsandpreventionmethodsofacutecholecystitisafterendoscopicretrogradecholangiopancreatographystentimplantationforobstructivejaundice

WangFuyu,WeiWeiwei,ChengXinsheng,etal.

TheSixthPeople’sHospitalofShenzhen,Guangdong518052,China

ObjectiveTo analyze the related factors of acute cholecystitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography stent implantation for obstructive jaundice.MethodsA total of 87 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography were enrolled in the study of obstructive jaundice from March 2014 to December 2016. The clinical data of all patients were collected. then single factor analysis was performed, and then multivariate logistic regression was used to analyze the independent risk factors of acute cholecystitis after operation, and the prevention and cure methods were also discussed.Results6 cases of the obstructive jaundice patients got acute cholecystitis after ERCP stent implantation, and the incidence was 6.90%. Multivariate analysis showed that there was a significant correlation between the recurrence of acute calculous cholecystitis, combined with gallstones and the occurrence of acute cholecystitis.ConclusionImproving the awareness and attention of postoperative acute cholecystitis and doing the relevant preventive measures are conducive to reducing the incidence of this complication, once it occurs we should in time make a diagnosis and early treatment.

Obstructive jaundice; ERCP; Acute cholecystitis; Related factors

R657.41

B

1077-8991(2017)06-0003-03

(收稿 2017-06-11)