低分子肝素鈣腹壁皮下注射后按壓方式對老年患者皮下出血的影響

王利娜 翟清華 卞玲玲 田麗麗 郭夢雅

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

低分子肝素鈣腹壁皮下注射后按壓方式對老年患者皮下出血的影響

王利娜 翟清華 卞玲玲 田麗麗 郭夢雅

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

目的探討老年患者低分子肝素鈣腹壁皮下注射后按壓方法與皮下出血率及皮下出血面積的關系，尋找最佳按壓方法，從而降低皮下出血率及出血面積。方法選擇2016-10—2017-01間在鄭大二附院老年醫學科一病區需預防性使用低分子肝素鈣的患者42例，采用自身對照方法，將每例患者的10次皮下注射分成2組。前5次皮下注射為對照組，采用常規按壓方法；后5次皮下注射為觀察組，采用改良后的按壓方法。結果42例患者共接受腹壁皮下注射420次，對照組和觀察組各210次。觀察組皮下出血率及出血面積均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論改良后的按壓方法可以有效降低老年患者腹壁皮下注射低分子肝素鈣的出血率及出血面積。

低分子肝素；皮下注射；老年患者；皮下出血

低分子肝素鈣具有很強的抗凝抗血栓作用，由于其具有半衰期較普通肝素長，生物利用度高，出向血傾小，且無需監測凝血時間等優點，皮下注射已被廣泛應用于預防和治療血栓栓塞性疾病[1]。在皮下注射過程中，最常見的不良反應為皮下出血[2]。皮下出血是患者用藥依從性降低的重要原因[3]，且會限制下次注射的范圍。為降低老年患者注射低分子肝素鈣皮下出血率及減小出血面積，我科對傳統腹壁皮下注射后按壓方法進行了改進，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016-10—2017-01間我科收住的需預防性使用低分子肝素鈣的42例老年患者。男25例，女17例；年齡65～85歲，平均年齡73.6歲。大專及以上學歷9例，初中學歷18例，小學及以下學歷15例。每位患者皮下注射10次，樣本量共420次。納入標準：(1)患者均需預防性使用低分子肝素鈣注射液(萬脈舒，4 100 U/支，河北常山生化藥業股份有限公司)，1次/d。(2)血小板計數、出凝血時間正常。(3)意識清楚、能準確表達自己感受且知情同意，均簽署知情同意書，經院倫理委員會批準。(4)年齡65～85歲。(5)體質量50～70 kg。

1.2方法

1.2.1 心理護理 部分患者由于首次使用低分子肝素鈣，不了解腹壁皮下注射的過程及優缺點，會產生緊張、懷疑甚至排斥的情緒。護士應積極主動與患者溝通，分析引起心理壓力的原因。針對性用通俗易懂的語言為其講解注射的必要性、安全性及注意事項，以消除緊張情緒。同時也可增加患者對護士的信任，積極配合治療。

1.2.2 操作方法 由兩名經驗豐富的高級責任護士完成，人員相對固定。操作前培訓操作方法與標準，統一操作流程。注射前囑患者半坐臥位，注射部位選擇臍上下5 cm、左右10 cm范圍內(除外臍周2 cm)，左右上下交替，2次注射點間距2 cm以上。對照組5次注射均在左側腹部，觀察組5次注射均在右側腹部。注射時左手拇指、無名指捏起腹部皮膚形成皺褶，然后右手持注射器，不排出空氣，使空氣保持在注射器上層。在皮皺褶最高點針頭垂直、完全刺入針梗，然后左手食指與中指夾緊注射器，右手回抽無回血后，緩慢推注藥液30 s。注射完畢停留5 s后[4]，將左手食指與中指松開，右手快速拔出針頭。(1)對照組：拔出針頭后立即松開左手拇指與無名指，并用棉簽按壓穿刺處皮膚，力度以皮膚下陷1 cm為準，按壓5 min[5]。(2)觀察組：拔出針頭后，左手拇指和無名指仍捏緊皮膚皺褶，右手放一無菌棉簽在注射處，然后在左手拇指和無名指捏緊皮膚皺褶的同時左手食指垂直按壓棉簽5 min[5]。

1.3評價指標注射48 h后，觀察注射部位是否出現硬結和血腫[6]。使用直尺測量注射部位的皮下出血面積。硬結及血腫面積<0.5 cm視為無出血，≥0.5 cm視為出血。

1.4統計學方法數據采用統計軟件SPSS20.0分析。等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組皮下出血率及出血面積均顯著高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 2組皮下出血率比較 [n(%)]

表2 2組按壓方法皮下出血面積比較 [n(%)]

注：χ2=24.913,P<0.05

3 討論

低分子肝素鈣是一種抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。普通肝素可分離抗血栓活性和抗血凝活性，血漿中凝血酶(即因子Ⅱa)活性與血凝關系密切，因子Aa活性與血栓形成關系較密切。由于低分子肝素鈣抗因子Aa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為2.5～5.0，而普通肝素為1.0左右[7]，因此，低分子肝素鈣對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用。低分子肝素鈣能刺激組織細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和及對血小板亦無明顯影響，且對血栓溶解有間接協同作用，可用于治療已形成的深部靜脈血栓。預防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次，一般不需實驗室檢測，因此在臨床應用廣泛。但其畢竟是一種抗凝抗血小板藥物，注射過程和吸收過程均可破壞局部毛細血管壁，引起毛細血管壁破裂出血。藥液沿著進針路徑反流，進而形成瘀斑和硬結。本組結果表明，改良后的按壓方法通過左手拇指和無名指對皮膚褶皺的擠壓，及左手食指對注射點的垂直按壓，避免了損傷的真皮內小血管出血及沿著進針路徑反流的藥液與損傷真皮內小血管的接觸，從而降低了低分子肝素鈣皮下注射點的出血率及出血面積。

采用改良后的按壓方法明顯降低了老年患者腹壁下注射低分子肝素鈣皮下出血率及出血面積，減少了皮下出血給患者帶來的痛苦，提高了患者的用藥依從性，提高了護理工作質量及患者滿意度，同時也有利于建立良好的護患關系。但本組僅納入42例老年患者，尚需多中心、大樣本的隨機對照試驗對觀察結果進行補充。

[1] 裴瑋娜,謝瑞芹,崔煒,等.不同途徑應用低分子肝素對血小板活性的影響及阿司匹林的干預作用[J].中國循環雜志,2010,25(1):51-54.

[2] 張菊霞,馬玉霞,溫玉潔,等.皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響[J].中華護理雜志,2014,49(2):233-235.

[3] Mengiardi S,Tsakiris DA,Lampert ML,et al.Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primary care[J].Eur J Clin Pharmacol,2011,67(2):109-120.

[4] Babaeeasl F.Effect of injection duration on bruising associatedwith subcutaneous heparin[J]. Journal of Babol Universityof Medical Sciences,2009,27(9):49-55.

[5] 趙濱,李艷玲,王立芹,等.低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應的影響研究[J].中國全科醫學,2016,19(9):1037-1041.

[6] 林曉紅,鄒吉華,蘇莉,等.改良低分子肝素皮下注射法的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(21):2644-2645.

[7] Junqueira DR,Perini E,Penholati RR, Unfractionated heparinversus low molecular weight heparin for avoiding heparin-in-duced thrombocytopenia in postoperative patient[J].CochraneDatabase of Systematic Reviews,2012,23(9):57-64.

R619+.1

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1077-8991(2017)06-0106-03

(收稿 2017-03-12)