不同營養狀態老年股骨轉子間骨折PFNA內固定治療患者圍術期隱性失血情況分析

陳 聰,范永前,梁承偉

·短篇論著·

不同營養狀態老年股骨轉子間骨折PFNA內固定治療患者圍術期隱性失血情況分析

陳 聰,范永前,梁承偉

目的觀察不同營養狀態老年股骨轉子間骨折行股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定治療患者圍術期隱性失血情況。方法回顧性分析2014年8月—2015年8月復旦大學附屬華東醫院接診的90例股骨轉子間骨折老年患者。按照微型營養評價法評分分為對照組(營養良好)、研究1組(潛在營養不良)、研究2組(營養不良)，每組30例。其中對照組男性19例，女性11例；年齡70～90歲，平均77.1歲；研究1組男性18例，女性12例；年齡71～90歲，平均79.0歲；研究2組男性17例，女性13例；年齡70～91歲，平均78.9歲。所有患者均采用PFNA內固定進行治療，記錄3組患者術前術后的血清學指標[總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRA)、淋巴細胞百分比(TLP)、淋巴細胞計數(TLC)、血紅蛋白(Hb)]，采用面積法檢測血液浸潤面積進而檢測患者失血量，并計算高、低隱性失血量患者的術前術后血清學指標，并對結果進行比較。結果術前，研究2組患者的血清學指標明顯低于研究1組和對照組；術后，3組患者的血清指標均有所下降，而研究2組患者的血清學指標明顯低于研究1組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。研究2組患者的總失血量、隱性失血量以及高隱性失血量病例數明顯多于對照組和研究1組，術后血細胞比容(HCT)明顯低于對照組和研究1組，3組高隱性失血量比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后，3組患者的TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb等血清指標與術前比較，均有下降，而高隱性失血組患者下降較為明顯，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后，高隱性失血組患者的各指標明顯低于低隱性失血組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論隨著營養狀況的惡化，老年股骨轉子間骨折患者的失血量以及高隱性失血率逐漸增多，其中TP、ALB等血清學指標可以作為老年股骨轉子間骨折患者隱性失血的檢測指標。

股骨轉子間骨折； 營養； 內固定； 隱性失血； 老年

股骨轉子間骨折作為一種嚴重創傷性疾病，多發于老年人，臨床上給予的牽引或者非手術治療效果較差，且并發癥較多。有研究表明，股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定治療方案創傷小、出血少、手術時間短、固定效果好，目前已在臨床上得到廣泛運用[1]。雖然患者在PFNA內固定術中出血量較少，但是術后一些血清學指標如血紅蛋白(haemoglobin，Hb)等出現明顯下降趨勢，其原因為隱性失血[2]。為探究PFNA內固定治療的股骨轉子間骨折老年患者不同營養狀態與圍術期隱性失血的關系，復旦大學附屬華東醫院進行了如下實驗。

資料與方法

1一般資料

選取2014年8月—2015年8月復旦大學附屬華東醫院接診的90例股骨轉子間骨折老年患者作為本次研究對象。納入標準[3]：(1)初次股骨轉子間骨折患者；(2)24h內補液總量<2 000mL；(3)均采用PFNA內固定治療；(4)配合研究患者。排除標準：(1)肝、腎功能障礙患者；(2)患有凝血功能障礙；(3)陳舊性骨折；(4)患有心血管疾病；(5)患有精神疾病。按照微型營養評價法(mini-nutritional assessment，MNA)評分分為對照組(營養良好)、研究1組(潛在營養不良)、研究2組(營養不良)，每組30例。其中對照組男性19例，女性11例；年齡70～90歲，平均77.1歲。研究1組男性18例，女性12例；年齡71～90歲，平均79.0歲。研究2組男性17例，女性13例；年齡70～91歲，平均78.9歲。本研究與患者及其家屬簽署知情同意書，已通過復旦大學附屬華東醫院倫理委員會批準。3組患者的一般資料見表1。3組患者的MNA評分以及切口延遲愈合發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而3組患者的年齡、致傷機制、術前合并疾病、術前住院時間等情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

與對照組相比：aP<0.05；與研究1組相比：bP<0.01

2方法

所有患者均采用PFNA內固定進行治療，給予連續硬膜外麻醉，患者行仰臥位，墊高臀部，然后將C型臂X線機調整到合適的角度后，對患者患肢進行牽引復位。在患者股骨大轉子尖上方開6cm的切口，將導針穿入患者大轉子尖頂端，確認導針未發生彎曲后，將PFNA主釘沿導針輕輕敲入，調整PFNA主釘深度，然后通過側方瞄準器插入保護套筒，經套筒向患者股骨頭內置入導針，通過導針測量主釘的長度。采用空心鉆頭將患者的股骨外側皮質打開，將螺旋刀沿套筒敲入患者的股骨頭，將遠端鎖定螺釘在瞄準器的引導下打入，然后拆除瞄準器，插入手柄，將主釘尾帽安裝在髓內釘近端，觀察無誤后即可進行逐層縫合。

3觀察指標

記錄3組患者術前術后的血清學指標[總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRA)、淋巴細胞百分比(TLP)、淋巴細胞計數(TLC)、血紅蛋白(Hb)]、失血量情況以及高、低隱性失血量患者的術前術后血清學指標，并對結果進行比較。血清學指標檢測：在患者入院時和術后3d行常規血清實驗室檢測。

(1)MNA[4]評分標準：MNA評分≥24.0為營養正常；23.5～17.0為潛在營養不良；<17.0為營養不良。總失血理論值=BV×(Hct術前-Hct術后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。公式中的BV是指術前血容量，H是指身高，W是指體重。男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

(2)隱性失血量[5]=總失血量-顯性失血量；總血容量(PBV)=K1×身高(m)+K2×體質量(kg)+K3；總失血量=PBV×(Hct術前- Hct術后)/ Hct術前；顯性失血量=術中失血量+術后出血量。

(3)營養不良評價標準[6]：TP<65g/L；ALB<35g/L；PA<200mg/L；TRA<2000mg/L；TLP<20%；TLC<0.8×108/L；男性Hb<120g/L、女性Hb<110g/L。

4統計學分析

結 果

13組患者術前術后血清學指標比較

術前，研究2組患者的血清學指標明顯低于研究1組和對照組；術后，3組患者的血清指標均有所下降，而研究2組患者的血清學指標明顯低于研究1組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

23組患者的失血量情況比較

低隱性失血標準：出血量≤852.3mL；高隱性失血標準：出血量>852.3mL。研究2組患者的總失血量、隱性失血量以及高隱性失血量病例數明顯多于對照組和研究1組，術后Hct明顯低于對照組和研究1組，3組高隱性失血量比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3兩組隱性失血患者的相關血清指標比較

術后，兩組患者的TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb等血清指標與術前比較均有下降，而高隱性失血組患者下降較為明顯，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后，高隱性失血組患者的ALB、PA、TRA、TLP、Hb明顯低于低隱性失血組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 3組患者術前術后血清學指標比較

注：TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRA：轉鐵蛋白；TLP：淋巴細胞百分比；TLC：淋巴細胞計數；Hb：血紅蛋白。與對照組相比:aP<0.05；與研究1組相比:cP<0.05；與術前比較:eP<0.05

表3 3組患者的失血量情況比較

表4 兩組隱性失血患者的相關血清指標比較

與低隱性失血組術后比較：*P<0.05

討 論

隨著社會老齡化的發展，股骨轉子間骨折的患者也越來越多，但由于老年患者體質和身體機能出現下降，代謝水平降低，大多數患者伴有骨質疏松等疾病，患者骨折后的疼痛刺激及應激反應容易使患者病情加重。PFNA內固定治療方案具有較強的固定性和穩定性，并且其手術操作簡單，手術時間短，能夠減少患者骨折端周圍軟組織損傷，減少出血量，創傷小，有利于骨折快速愈合[7]。但術后老年股骨轉子間骨折患者會出現不同程度的隱性失血現象，后果較嚴重。究其原因主要有以下幾點：(1)止血帶的長時間使用，導致患者下肢血管出現再灌注損傷，使患者毛細血管通透性增高[8]，圍手術期患者大量血液進入組織間隙，從而積留在患者關節腔內；(2)術后給予患者常規的抗凝治療，容易增加患者術后出血[9]；(3)老年患者由于及肌肉松弛，導致血液在組織間隙聚焦、擴散，由于身體機能下降，血液無法及時凝固[10]；(4)不同手術治療方法能夠引起患者出現不同的失血情況[11]。

為了探討患者營養狀態與隱性出血的內在聯系，首先采用微型營養評價法對患者的營養狀態進行評估，分為營養狀態良好、潛在營養不良、營養不良3個級別[12]。實驗數據顯示，圍手術期不同營養狀態下患者的血清學指標(TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb)差異較大，即術前MNA評分與血清學指標所反映的營養評價結果均有良好的相關性，隨著營養狀態的加重，血清學指標含量越低。而有研究表明，營養不良患者術后會導致營養情況進一步惡化[13]。若患者在骨折前已出現營養不良的情況，骨折后未得到及時的加強營養支持，容易導致患者機體免疫功能出現下降，蛋白質消耗增加，失血過多[14]。本次實驗數據顯示，不同營養狀態下患者的總失血量、隱性失血量、高隱性失血量發生率差異較大，隨著患者營養不良狀況的加重，患者的失血量增多，其中營養不良患者的高隱性失血量發生率高達86.66%，預后效果較差。之后對高、低隱性失血患者圍手術期的血清學指標進行檢測后發現，術后隱性失血患者的血清學指標均有所下降，出血量均較多，而高隱性失血量患者的血清學指標明顯低于低隱性失血量患者，并且ALB、PA、TRA、TLP、Hb的效果更加明顯優于TP和TLC，對隱性失血具有一定的預測價值[15]。由于老年患者體質和身體機能出現下降，容易形成營養不良，若患者在骨折前已出現營養不良，骨折后未及時加強營養支持，容易導致患者機體免疫功能下降，蛋白質消耗增加，隱性失血發生率較高。所以對于營養不良患者應及時給予營養干預，有利于減少圍術期隱形失血的情況發生。

綜上所述，隨著營養狀況的惡化，老年股骨轉子間骨折患者的失血量以及高隱性失血率逐漸增多，其中TP、ALB等血清學指標可以作為老年股骨轉子間骨折患者隱性失血的檢測指標，值得推廣。

[1] 葛鴻慶,黃漫華,陳文治,等.股骨轉子間骨折PFNA內固定術后隱性失血及其相關因素分析[J].中國矯形外科雜志,2015,23(24):2225-2229.

[2] Yu W,Zhang X,Zhu X,et al.Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up[J].BMC Musculoskelet Disord,2016,17(1):222.

[3] Fiatarone Singh MA.Exercise,nutrition and managing hip fracture in older persons[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2014,17(1):12-24.

[4] Li S,Chang SM,Jin YM,et al.A mathematical simulation of the tip-apex distance and the calcar-referenced tip-apex distance for intertrochanteric fractures reduced with lag screws[J].Injury,2016,47(6):1302-1308.

[5] 孫海波,張英澤,彭阿欽,等.PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血量分析[J].中國骨與關節外科,2014,7(6):494-497.

[6] Matsubara S,Takahashi H.Pseudoaneurysm hidden behind secondary postpartum hemorrhage[J].Birth,2016,43(2):184-185.

[7] 杜會明.PFNA內固定術治療股骨轉子間骨折的臨床療效觀察[J].當代醫學,2015,21(10):103-104.

[8] Hafez A,Numminen J,Rahul R,et al.Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage with a positive angiographic finding: case report and review of the literature[J].Acta Neurochir(Wien)，2016,158(6):1045-1049.

[9] 董澤民.PFNA內固定手術老年患者圍手術期隱性失血狀況研究[J].安徽醫藥,2015,19(4):709-711.

[10] D’Alton ME,Hehir MP.Fetomaternal hemorrhage: mostly a hidden hazard[J].Neonatology，2016，109(4):255-257.

[11] 張飛,趙鑫.PFNA內固定治療股骨轉子間骨折[J].中國實用醫藥,2015,10(28):87-88.

[12] 程福宏,翁潤民.PFNA內固定系統用于老年股骨轉子間骨折療效分析[J].臨床醫學研究與實踐,2016,1(2):74.

[13] 張樹臣.股骨轉子間骨折PFNA內固定術臨床療效分析[J].內蒙古民族大學學報(自然科學版),2014,29(1):77-79.

[14] 龍秋平,廖前德,尹科,等.股骨轉子間骨折兩種置入內固定的隱性失血比較[J].中國組織工程研究,2013,17(30):5460-5465.

[15] 曾晶山,蔡賢華,李穩,等.隱性失血量對老年股骨轉子間骨折術后臨床療效影響的分析[J].中國矯形外科雜志,2016,24(2):106-109.

AnalysisofperioperativehiddenbloodlossinintertrochantericfracturepatientswithdifferentnutritionalstatustreatedbyPFNAinternalfixation

CHENCong,FANYong-qian,LIANGCheng-wei

(Department of Orthopedics,East China Hospital,Fudan University，Shanghai 200040,China)

ObjectiveTo observe the perioperative hidden blood loss in patients with intertrochanteric fracture treated by PFNA internal fixation with different nutritional status.MethodsNinety elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from Aug. 2014 Aug. 2015 were retrospectively analyzed. According to the mini-nutritional evaluation method，the patients were divided into control group (well nourished)，study group 1 (potential malnutrition)，and study group 2 (malnutrition)，with 30 cases in each group. All patients were treated with PFNA fixation. Serum indexes before and after surgery (total protein (TP)，albumin (ALB)，prealbumin (PA)，transferrin (TRA)，lymphocyte percentage (TLP)，lymphocyte count (TLC)，hemoglobin (Hb))，blood loss，and preoperative and postoperative serological indicators of hidden blood loss were recorded，and the results were compared.ResultsBefore operation，the serological indexes of the study group 2 were significantly lower than those of the study group 1 and the control group. After operation，the serum indexes of the three groups were decreased，and the serological indexes of the study group 2 were significantly lower than those of the study group 1 and the control group(P<0.05). The total blood loss，the amount of hidden blood loss and the number of cases with high hidden blood loss were significantly larger in the study group 2 than those in the control group and the study group 1(P<0.05). After operation，such indexes as TP，ALB，PA，TRA，TLP，TLC，Hb of the study groups were decreased compared with those before operation，and the indexes of the study group 2 were significantly lower than those in the control group and the study group 1，and the difference was statistically significant(P<0.05). Compared with the preoperative group，the difference was statistically significant(P<0.05). After operation，the serological indexes of the patients with high hidden blood loss were lower than those of the patients with low hidden blood loss，and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionWith the deterioration of nutritional status，the blood loss and the high hidden blood loss rate of the elderly patients with intertrochanteric fractures increase gradually. The serological indexes such as TP and ALB can be used as indicators of recurrent blood loss in elderly patients with intertrochanteric fractures.

femoral intertrochanteric fractures; nutrition; internal fixation; hidden blood loss; elderly

1009-4237(2017)12-0936-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.014

上海市衛生局面上基金(2009037)

200040 上海，復旦大學附屬華東醫院骨科

梁承偉，E-mail:333cn@aliyun.com

2016-11-23；

2017-03-30)

郭 衛)