腹腔鏡膽囊切除術中(膽1囊04管次)全切除術的臨床研究附例報告＊

陳金鎖，李界明，吳 勝，唐曉明，田宇劍，李 偉

(1.安徽醫科大學，安徽 合肥，231000;2.解放軍第101醫院)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的“金標準”。但有的患者術后仍出現上腹部疼痛等癥狀，甚至與膽囊切除前的癥狀類似，稱為膽囊切除術后綜合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)［1］。導致 PCS 的原因很多，包括膽囊管殘留過長及由此引發的炎癥、再生結石等重要原因［2］。因此，LC術中行膽囊管次全切除是必要的。2012年2月1日至3月31日我們對腹腔鏡下膽囊管次全切除的安全性、可行性及對PCS發生的影響進行了初步探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組104例患者中男43例，女61例;平均(56.09±16.43)歲。膽囊結石伴慢性膽囊炎79例(萎縮性膽囊炎5例);膽囊結石伴急性膽囊炎21例(合并膽囊管結石4例);膽囊息肉4例。術前常規行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，排除膽總管結石;電子胃鏡(90例)及上消化道造影(14例)檢查，排除胃十二指腸潰瘍等疾病。術前常規行MRCP，88例(84.6%)膽囊管顯示清晰。根據黃志強教授對膽囊管的分型［3］，其中膽囊管匯入呈角型(正常型)58例(65.9%)，平行型19例(21.5%)，螺旋型11例(13.0%)。

1.2 手術方法 全麻下由同一位術者(通訊作者)行3孔或4孔法LC。首先檢查膽囊炎癥情況及膽管間的解剖關系。靠近膽囊壺腹部分離出膽囊管。于膽囊三角區膜狀分離纖維脂肪組織，分離出膽囊動脈并結扎，視膽囊炎癥順行、逆行或順逆結合法剝離膽囊。最后逐漸分離膽囊管至膽囊管根部。放松對膽囊管的牽拉，于膽囊管根部用可吸收夾夾閉并切斷，見圖1～圖6。炎癥較重、滲出較多的患者，于小網膜孔放置腹腔引流管。

1.3 隨訪 門診隨訪5～6個月，隨訪時常規行肝功及B超檢查。

圖1 分離、結扎并離斷膽囊動脈

圖2 分離膽囊管至根部

圖3 于根部結扎膽囊管

圖4 分別結扎膽囊管根部及遠端

圖5 膽囊管近完全切除

圖6 切除膽囊管及膽囊動脈后

2 結果

2.1 手術結果 本組LC均獲成功，無一例中轉開腹。術中97例(93.3%)膽囊管成功分離至匯合部，7例(6.7%)未能分離至匯合部。合并膽囊管結石4例。手術時間平均(46.37±14.62)min，無出血、膽漏、膽管損傷、腹腔感染等并發癥發生及圍手術期死亡病例。術中13例(急性膽囊炎9例，慢性膽囊炎4例)放置腹腔引流管，術后2～3 d拔除。4例患者術后第1天出現低熱，2～3 d后體溫恢復正常，術后平均住院(3.29±0.67)d。

2.2 隨訪結果 門診隨訪5～6個月并復查，均進行體檢、肝功能及彩色超聲檢查，膽總管輕度擴張(直徑8～10 mm)17例，未發現腹痛、黃疸、肝功能明顯異常、膽管明顯擴張及膽總管殘留結石等。

3 討論

1950年Primbam首次提出了PCS的概念，即膽囊切除術后患者出現或重新出現與術前相似癥狀。其發病因素是多方面的，包括膽系內原因及膽系外原因。膽系內原因包括膽總管結石、膽管損傷致膽漏或膽管良性狹窄、殘留膽囊管、殘留小膽囊、Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲癥等;膽系外原因術前多已存在，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、腸易激綜合征、慢性胰腺炎及慢性肝炎等［1］。術前常規檢查包括胸片、B超、MRCP、胃鏡、鋇餐及肝功生化檢查等，基本可排除術前膽系內、外因素的干擾。盡管LC具有患者創傷小、出血少、康復快等優點，但文獻報道［4］，LC術后 PCS發生率仍較高，可達5% ～47%。

由于沒有開腹膽囊切除術的空間感與直接手感，LC時，術者擔心發生膽管損傷，本著“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，沿膽囊壺腹分離，并近膽囊頸部切斷膽囊管，這樣易殘留較長的膽囊管。文獻報道［2］，膽囊管殘留過長容易導致膽囊管殘株炎，甚至形成結石，導致PCS;甚至有膽囊管殘株癌變的報道［5-6］。因此，我們認為行 LC時應盡量切除膽囊管。我們的體會是，次全切除膽囊管的關鍵在于完全分離出膽囊管。術前根據MRCP結果充分了解患者肝外膽管的解剖變異情況，做到心中有數。術中操作時應盡量先分離并結扎膽囊動脈，解除膽囊動脈對膽囊管的牽拉作用，為下一步處理膽囊管提供足夠的空間。對于不同類型的膽囊管應采取不同的分離方法。

黃志強院士［3］將膽囊管匯入膽總管分為三種類型:角型(正常型)、平行型、螺旋型。我們體會，對于角型匯入，膽囊管容易分離，不易殘留較多;對于膽囊管與肝總管并排走行的平行型，又分為兩種:一是膽囊管與肝總管間存在間隙，腹腔鏡下可仔細分離并切除膽囊管;另一種是膽囊管與肝總管間為共同管壁、無間隙，不能強行分離，以免損傷膽管。約17%的患者膽囊管呈螺旋型匯入肝總管內側壁。按膽囊管與肝總管的前后關系又分為旋前螺旋匯入型與旋后螺旋匯入型。完全分離這兩種變異膽囊管較困難。術前MRCP提示膽囊管為此種變異類型時，術者分離膽囊管時應格外細心。如發現術中膽囊三角區粘連較重，分離困難時，應果斷中轉手術，不可為追求完全解剖膽囊管而強行分離，以免造成膽管損傷等嚴重后果。本組7例未成功次全切除膽囊管，均保留膽囊管0.3～0.5 cm。其中平行型膽囊管低位匯入肝總管2例，膽囊管螺旋型匯入肝總管1例。

本組中另有4例未能將膽囊管清晰分離至匯合部，原因有:(1)膽囊三角區炎癥重、解剖不清(3例)。膽囊三角區炎癥嚴重時，正常膽系結構與膽囊三角區內纖維脂肪組織間無間隙，無法分辨;此時不宜過分追求膽囊管的完全分離，以免損傷肝管。(2)膽囊動脈出血(1例)。膽囊急性炎癥時多伴有新生毛細血管，分離時創面易滲血，此時一般出血量不大，只要及時吸盡滲血即可。無意中損傷膽囊動脈，出血較迅猛，狹小的術野很快模糊，此時切不可盲目鉗夾動脈斷端或試圖電凝止血，否則極易導致醫源性膽管狹窄，甚至膽漏。此時正確的做法是:用吸引器吸引，并用紗布條蘸盡積血后壓迫出血端片刻，明確出血端后鉗夾止血。對于斷端回縮無法明確出血點而持續出血的患者應及時中轉開腹。

膽囊切除時膽囊管殘留長度一直無定論。為避免、減少醫源性膽管損傷與狹窄，國內外學者普遍認為膽囊管殘留0.3～0.5 cm為宜。理論上，殘留膽囊管越短越好。我們體會，清晰顯示膽囊管與肝總管匯合部后，可用可吸收夾于膽囊管根部夾閉膽囊管，達到膽囊管的次全切除。本組97例完成膽囊管次全切除，成功率93.3%。由于分離膽囊管至肝總管匯合部，可清晰看到膽囊管、肝總管、膽總管，不會因盲目鉗夾而導致膽管損傷、橫斷或醫源性狹窄。術后隨訪5～6個月，本組未發生明顯上腹部疼痛等PCS癥狀，也未出現黃疸、膽管明顯擴張等膽管受壓及膽總管、膽囊管殘留結石情況。但本組資料僅為回顧性單項研究，無同中心常規LC術后PCS發生率的對比;術后僅隨訪5～6個月，更長期的臨床效果尚待觀察與隨訪。

總之，LC術中仔細解剖膽囊三角區，分離膽囊管至清晰見到膽囊管與肝總管的匯合部，仔細操作，次全切除膽囊管是安全、可行的，可避免因膽囊管殘留過長及膽囊管殘留結石引發的PCS。

［1］Schofer JM.Biliary causes of postcholecystectomy syndrome［J］.J Emerg Med，2010，39(4):406-410.

［2］龔昭，周程，閔凱.膽囊切除術后綜合征［J］.醫學綜述，2006，12(15):946-947.

［3］黃志強.黃志強膽道外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:15.

［4］Bisgaard T，Rosenberg J，Kehlet H.From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy:a prospective follow-up analysis［J］.Scand J Gastroenterol，2005，40(11):1358-1364.

［5］Gabata T，Matsui O，Sanada J，et al.Cystic duct remnant carcinoma with widespread invasion along the extrahepatic bile duct wall:dynamic CT findings［J］.Abdom Imaging，2003，28(1):79-82.

［6］Noji T，Kondo S，Hirano S，et al.Carcinoma of the cystic duct remnant with direct colonic invasion［J］.Int J Gastrointest Cancer，2003，34(2-3):117-120.