可視喉鏡在神經外科術中喚醒氣道管理的應用價值

阮義峰， 陸軍， 曾瓊， 金晶星， 王寧

可視喉鏡在神經外科術中喚醒氣道管理的應用價值

阮義峰， 陸軍， 曾瓊， 金晶星， 王寧

目的探討可視喉鏡在神經外科手術中喚醒氣道管理中的應用價值。方法擇期大腦皮質功能區術中喚醒組8例，ASA分級1～2級，術中喚醒完成后即在可視喉鏡輔助下行氣管插管。非喚醒手術組30例，手術開始前即在可視喉鏡輔助下完成氣管插管。分別記錄兩組患者的聲門顯露時間、氣管導管置入時間、氣管插管情況，以及術后隨訪患者咽喉疼痛發生情況。術中,觀察聲門顯露時間、氣管插管置入時間、一次氣管插管成功率，術后隨訪患者咽喉疼痛發生情況。記錄氣管插管期間血流動力學的變化，高血壓、心動過速和低氧血癥的情況。結果患者均良好顯露聲門，聲門顯露時間為(16.0±3.8)s，氣管導管置入時間(11.2±2.9)s，均一次氣管插管成功；患者氣管插管期間血流動力學穩定，均未發生高血壓、心動過速和低氧血癥。術中喚醒組與非喚醒手術組的聲門顯露時間、氣管導管置入時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。結論可視軟鏡可用于神經外科手術中喚醒患者氣道管理，為術中喚醒患者氣管再插管提供了又一個輔助工具。

可視軟鏡；術中喚醒；氣管插管

隨著神經導航、術中神經電生理監測等技術在臨床的廣泛應用，近年來為了進一步提高腦功能區病灶的手術質量和效果，從而對術中喚醒提出了更高要求。 如何實現喚醒任務完成后，在特殊體位下施行安全可靠的氣管插管，是保證手術順利進行的重要步驟[1-2]。南京醫科大學附屬腦科醫院神經外科2014年1月～2016年12月對8例擇期大腦皮質功能區手術患者采用可視喉鏡進行術中喚醒氣道的管理，并觀察其對患者的影響。結果顯示，可視喉鏡作為一種新型的視頻插管系統，在用于術中喚醒患者的氣管導管再置入過程中，同樣具有損傷小、聲門顯露好和安全性高的優點。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)大腦皮質功能區術中喚醒組：腦功能區膠質瘤患者8例，男3例，女5例，年齡39～51歲，平均49.6歲；體質量47～65 kg，平均57.6 kg；ASA分級1～2級。(2)非喚醒手術組(非喚醒組)：腦非功能區腫瘤患者30例，男17例，女13例，年齡21～64歲，平均46.4歲；體質量52～89 kg，平均61.3 kg；ASA分級1～2級。兩組患者均無呼吸、循環、內分泌病史，無長期應用鎮靜藥物史，術前檢查肝腎功能和神經精神系統均正常。口腔活動度無異常。患者均無認知功能障礙，能配合指令；無聽覺和肢體運動障礙；心理測驗無過度焦慮。患者術前評估顱內壓在正常范圍；病灶或腫瘤附近血運不豐富，大出血的可能性不大。兩組患者的年齡、性別、體質量比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于術前常規進行全身系統檢查。在麻醉前訪視患者時，除了解患者的病情及治療經過外，要特別向術中喚醒組患者講明術中喚醒的操作過程和注意事項，以取得患者的同意和配合。兩組患者均術前禁食12 h，進手術室后，常規開放下肢外周靜脈，監測心電圖、無創動脈血壓、脈搏、氧飽和度，并行橈動脈內置管持續測壓。 術中喚醒組患者清潔額部皮膚，干燥后按照說明書用手術貼膜將Narcortred測量電極牢固固定于皮膚上。全麻誘導以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.02 μg/kg，咪唑安定0.03 μg/kg，特耐40 mg，地塞米松10 mg，順阿曲庫林0.2 mg/kg誘導。置入I-gel喉罩后，經聽診和觀察確認喉罩位置正確后，接麻醉機機械通氣。監測ECG、無創血壓、有創血壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度。維持呼氣末二氧化碳濃度在30～40 mmHg 之間。行股靜脈置管，測量中心靜脈壓。留置導尿管。以右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，用Narcortred測量麻醉深度。0.5%羅哌卡因行頭皮神經阻滯(眶上神經、耳顳神經、枕大神經、枕小神經各2 ml)，患者放置側臥位固定頭架時，先用1%利多卡因3～5 ml浸潤后上頭架固定頭位。注意患者的下頜活動度，使患者的下頜在頭架固定后能離開上頜兩指的活動度，有利于喚醒結束后氣管的再插管。以0.5%羅哌卡因20～30 ml切口皮內、肌層和骨膜浸潤麻醉10 min后切皮。手術開始后200 ml甘露醇靜脈滴注，托烷司瓊5 mg靜脈注射。顱骨骨瓣移除后，1%利多卡因棉條貼敷硬腦膜10 min左右。喚醒前予以德巴金400 mg靜脈滴注，并準備好冰生理鹽水，以備行功能皮層定位電刺激時患者癲癇發作，以減少皮層的異常放電。右美托咪定、瑞芬太尼及丙泊酚根據手術情況和喚醒需要調整用量。剪硬腦膜時右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚減量，根據Narcortred數值在50左右時喚醒患者，呼吸平穩、喚之睜眼后拔出I-gel喉罩，進行皮層體感誘發電位(SEP)、運動區和語言區皮層刺激，定位病灶附近腦功能區。在患者清醒狀態下進行顯微手術病灶切除。喚醒結束后，再給予麻醉誘導藥物丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼0.02 μg/kg、順阿曲庫林 0.2 mg/kg，用可視喉鏡輔助氣管插管。插管前選擇合適的氣管導管套在可視喉鏡插管端，并在鏡體和氣管導管上涂抹無菌液體石蠟充分潤滑，右手持鏡，左手持可視喉鏡插管端沿正中舌根部進入，前后左右調節找到聲門，見到聲門后把可視喉鏡插管端推進氣管，見到隆突后固定可視喉鏡插管端，順著可視喉鏡插管端置入氣管導管，退出可視喉鏡，固定氣管導管，連接麻醉機進行機械通氣。非喚醒組患者以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導，注藥1 min后在可視喉鏡輔助下行氣管插管，插管成功后固定氣管導管，連接麻醉機進行機械通氣。所有氣管插管均由同一麻醉醫生完成，兩組患者可視喉鏡引導氣管插管的操作次數均不得超過3次，否則為可視喉鏡引導氣管插管操作失敗，改用其他方法控制氣道。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者的聲門顯露時間(可視喉鏡置入至聲門良好顯露的時間)、氣管插管時間(可視喉鏡置入成功至氣管插管成功的時間)、一次氣管插管成功率。術后隨訪患者咽喉部疼痛情況，記錄氣管插管期間血流動力學變化，以及高血壓(MAP較基礎值升高30 mmHg)、心動過速(HR>100/min)和低氧血癥(SPO2<90%)的發生例數。

2 結 果

術中喚醒組8例患者均良好顯露聲門，聲門顯露時間為(16.0±3.8)s，氣管插管時間(11.2±2.9)s，均一次氣管插管成功。氣管插管期間血流動力學穩定，均無發生高血壓、心動過速和低氧血癥者。術中喚醒組的聲門顯露時間、氣管導管置入時間、一次氣管插管成功率與非喚醒組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組的聲門顯露時間、氣管導管置入時間及一次性氣管插管成功率

3 討 論

大腦皮質功能區手術喚醒結合神經導航技術和術中電刺激技術進行腦功能監測，是目前盡可能切除腦功能區病灶，同時保護腦功能的最有效方法。尤其在語言功能區占位患者的手術過程中，術中喚醒是實現語言功能監測的唯一途徑。而術中喚醒結束后，氣管再插管麻醉是氣道管理中的一個重要環節[2]；多數患者由于側臥位、頭架固定，氣管插管的困難增加[3-4]。本研究采用快速誘導后，可視喉鏡引導氣管插管[5]，通過可視喉鏡顯示屏可清楚地顯示口腔內部各種結構，特別是聲門附近的情況，有利于置入氣管套管并準確插入氣管。由于可視喉鏡的管徑較小，對患者張口度和頭部后仰度，以及患者的體位沒有過多要求；所以特別有利于頭架固定的導航手術患者[6-7]。本研究的術中喚醒組8例患者均聲門顯露良好，聲門顯露時間、氣管插管時間與非喚醒組相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)；均一次氣管插管成功，具有較高的成功率[8]。氣管插管期間的血流動力學穩定，均未發生高血壓、心動過速和低氧血癥者[9-10]。

喉罩對患者刺激小，易保持呼吸道通暢[11-12]。因此，一些研究者在實行開顱術中喚醒的時候采用喉罩作為氣道保障，但是要在喚醒時拔出喉罩，關顱時再準確置入到位，特別是在頭架、器械和大量手術敷料圍成的狹小空間內完成操作，還是對麻醉醫生的一個比較大的挑戰，并且增加了困難氣道患者的風險。本研究是在開顱手術術中喚醒麻醉中采用可視喉鏡引導氣管插管的一次嘗試。即在喚醒完成后氣道再控制時，用可視喉鏡引導置入氣管導管；從而最大限度地保障氣道，防止誤吸和高碳酸血癥，并減少對患者的刺激。結果表明，可視喉鏡引導氣管插管用于開顱術中喚醒麻醉是可行的。但本研究觀察的病例數較少，還需要在以后的研究中加以補充。

Ferson等的研究表明，插管型喉罩輔助氣管插管只能使用內徑小于6.0#的氣管導管；本研究結果表明，由于可視喉鏡管徑較小，使用可視喉鏡輔助插管時可選擇適合患者內徑較大一些的氣管導管；這樣就可以減少氣道阻力[13]，也就減少了對顱內壓的影響[14-15]。

可視喉鏡在術中喚醒麻醉引導氣管插管應注意以下幾點：(1)口腔分泌物較多時不易顯露會厭、聲門，所以插管前要將口腔咽部分泌物吸引干凈，吸引器要選擇合適的負壓，避免吸破口腔黏膜；(2)在固定頭架時，要注意下頜關節的活動度，要保證患者在頭架固定后，下頜在上下牙之間有兩指以上的活動度；(3)必要時，在喉鏡置入的基礎上再使用可視喉鏡引導氣管插管。

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Valueofvediosoftlensapplicationduringwake-upoperationineloquenterea

RUANYi-feng，LUJun，ZENGQiong，etal.

DepartmentofAnesthesiology,theBrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

WANGNing

ObjectiveTo explore the value of vedio soft lens application for intraoperative awakening during operation on cerbral cortical functional area.MethodsEight adults ASA 1 or 2 neurosurgical patients awakened during operation on cerbral cortical functional erea were group I.Thirty adults ASA 1 or 2 common neurosurgical patients were group II.Vedio soft lens guided tracheal intubation,the intubation time,placement time,the number of successful intubation,hypertention,tachycardia and hypoxemia were recorded.ResultsGroup I,the eight intubations were well,the placement time was (16.0±3.8)s,the intubation time was (11.2±2.9)s,hypertention,tachycardia and hypoxemia were not found .Compared with group I ，group II， the glottis exposure time was no siginificantly (P>0.05).The time from exposure of glottis to completion of tracheal intubation was no siginificantly(P>0.05).ConclusionVedio soft lens can guide tracheal intubation well for intraoperative awakening during operation on cerebral cortical functional area.

vedio soft lens;awakening during operation;tracheal intubation

210029南京醫科大學附屬腦科醫院麻醉科

王寧

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.010

R651

A

1672-7770(2017)06-0450-03

(收稿2017-05-27 修回2017-06-25)