TCD對重度顱腦損傷去骨瓣減壓術圍手術期血流動力學監測的意義

黃培贊， 趙應群， 宋永福， 趙偉， 蔣頂

TCD對重度顱腦損傷去骨瓣減壓術圍手術期血流動力學監測的意義

黃培贊， 趙應群， 宋永福， 趙偉， 蔣頂

目的探討應用經顱多普勒(TCD)監測重度顱腦損傷患者開顱去骨瓣減壓手術前、后的血流動力學變化，及其與患者預后的關系。方法對2015年4月至2017年4月收治的86例重度顱腦損傷(格拉斯哥昏迷量表評分<8分)患者，行開顱去骨瓣減壓術治療；并在術前和術后應用TCD檢測患者雙側大腦中動脈(MCA)及頸內動脈顱外段(ICAex)的血流動力學參數。結果與術前相比，術后患者雙側MCA及ICAex平均流速(Vm)明顯增快(均P<0.05)，且手術側血管Vm增快更為顯著。與術前相比，搏動指數(PI)術后明顯降低，其中手術側降低更顯著(均P<0.05)。頻譜形態術后轉為高血流低阻力型。結論TCD能很好地顯示重度顱腦損傷患者開顱去骨瓣減壓術圍手術期血流動力學的改變，并對預后判斷亦有重要意義。

經顱多普勒超聲；重度顱腦損傷；去骨瓣減壓術；圍手術期；血流動力學

重度顱腦損傷為神經外科常見病，病程進展迅速，病情危重；死亡率為創傷性疾病之首，高達67.9%[1]。目前臨床上，對重度顱腦損傷患者最主要的治療方法仍是開顱去骨瓣減壓術；其能及時有效地降低顱內壓，并使患者血流動力學得以明顯改善[2]。本研究選取南京市浦口醫院2015年4月～2017年4月收治的重度顱腦損傷[格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<8分]合并腦疝而行開顱去骨瓣減壓術治療的患者86例，應用TCD檢測行開顱去骨瓣減壓術的重度顱腦損傷患者術前及術后腦血流動力學的改變；以探討重度顱腦損傷患者手術前、后腦血流動力學的改變及與患者遠期預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中,男54例，女32例，年齡20～71歲，平均年齡(45±16)歲。排除以下患者：(1)非重度顱腦損傷(GCS評分>8分)；(2)有腦貫通傷；(3)術中行額、顳極部分切除內減壓的患者。

1.2 TCD檢測方法 采用西門子Alfa2000型彩色雙功能超聲診斷儀進行檢測。所有患者術前2 h監測其血流動力學參數，在患者安靜及無痙攣抽搐、嘔吐、煩躁不安等狀態下進行檢測。將2 MHz探頭置于患者顳窗之上(位于顳弓上方，耳及眼眶之間)；首先在顱內深度為40～65 mm范圍內探查到血流方向指向探頭方向的血管為大腦中動脈，必要時可壓迫頸總動脈使其血流速度改變予以確認。當二維顱腦圖像顯示清晰時，可變換方向或旋轉傾斜探頭以顯示最佳血流圖。此時立即將模式轉換成多普勒模式，依次測量雙側大腦中動脈(MCA)、頸內動脈顱外段(ICAex)的血流動力學數據；檢測上述血管的搏動指數(PI)、收縮期血流速度(Vp)、舒張末期血流速度(Vd)、血管阻力指數(RI)、平均血流速度(Vm)、頻譜形態等血流動力學參數(圖1、2)[3]。術后6 h于骨窗皮瓣區再次檢測患者雙側MCA、ICAex的血流動力學參數(圖2)，操作同前。在行TCD監測過程中，必須排除以下影響因素：(1)不久前服用過影響腦功能判斷的藥物(麻醉劑，抗精神病藥，鎮靜安眠藥和神經-肌肉接頭阻斷劑等)；(2)紅細胞壓積、動脈血PaCO2、PaO2異常者；(3)TCD檢測結果排除血管痙攣和狹窄；(4)體溫過低(<32℃)；(5)全身性疾病(如內分泌疾病、代謝性疾病、休克、中毒等)。

1.3 血管痙攣或狹窄的評判標準

1.3.1 血管狹窄 TCD顯示：(1)血流速度階段性加快；(2)出現血管雜音；(3)血管狹窄進行性加重，血流速度進行性加快；(4)頻譜紊亂(頻譜上界不清，伴有雜音)[4]。

1.3.2 血管痙攣 (1)存在引起腦血管痙攣的疾病，如：腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱腦手術等；(2)血管縮小程度存在動態變化過程，其變化與病情發展和治療相關；(3)當患者病情好轉后，短暫性縮小的血管管腔能恢復；(4)當相互連通的多條血管呈同步一致狹窄時，整條血管的血流速度可明顯提高[4]。

圖1 術前頭顱CT及右側MCA的TCD參數 圖2 術后頭顱CT及右側MCA的TCD參數

1.3.3 血管痙攣或狹窄程度 (1)輕度痙攣或狹窄：Vm 110～150 cm/s；(2)中度痙攣或狹窄：Vm 151～200 cm/s；(3)重度痙攣或狹窄：Vm>200 cm/s。同時患者臨床表現及頭顱CT顯示顱內出血量與血流動力學改變顯著相關[4]。

2 結 果

2.1 手術前、后雙側MCA及ICAex血流速度改變 見表1。與手術前相比，患者術后雙側MCA及ICAex 4根血管的平均血流速度均顯著增快，其中手術側增快的更加顯著，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

表1 手術前、后雙側MCA及ICAex血流速度的改變

2.2 術側與對側TCD參數的比較 見表2。患者術側MCA及ICAex血流速度明顯高于對側(t=7.124，t=13.532；均P<0.05)；雙側MCA的PI比較， 差異有統計學意義(t=-3.106，P<0.05)。

表2 術側與對側TCD參數的比較

2.3 手術前、后雙側MCA、ICAex的PI改變 與術前相比，患者術后雙側MCA、ICAex的PI值均明顯降低，其中以術側降低更加顯著，差異存在統計學意義(均P<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 手術前、后雙側MCA、ICAex的PI比較

TCD是一種臨床常用的床旁檢測儀器之一，具有無創、實時、安全等特點；可檢測到顱內血流速度的改變，從而間接反映顱內壓、腦灌注量的改變[5]。因此，臨床上可用于監測行開顱去骨瓣減壓術的重度顱腦損傷患者，手術前、后腦血流動力學的變化。本研究表明，重度顱腦損傷患者行開顱去骨瓣減壓術后，雙側大腦半球血流速度增快顯著，且術側增快更加顯著；術后雙側MCA、ICAex的PI均顯著下降，術側下降更明顯。由此證實，開顱去骨瓣減壓術可使患者的顱內高壓及雙側大腦半球血流量得到明顯改善。

關于重度顱腦損傷患者行開顱去骨瓣減壓術后腦血流狀況的改變，目前臨床上有關研究報告較少。崔守章等[6]采用SPECT99mTc對98例重度顱腦損傷伴腦疝形成并行單側開顱去骨瓣減壓術患者進行標記，以觀察患者局部腦血流恢復狀況。結果發現，術后24 h內患者手術減壓區腦組織內血流量逐漸增多，腦血流過度充盈狀態在1周內達到高峰期，并在1個月后逐步減退。開顱去骨瓣減壓術可使顱內壓力下降，腦組織內血液循環阻力減小，從而使腦組織損傷區血流量增多、供氧增加，以避免腦組織缺血所引起的繼發性腦損害。采用SPECT標記掃描顯示術后減壓區腦血流過度充盈狀態；與本研究顯示的重度顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后，MCA、ICAex血流速度顯著增加相似。Thien等[7]采取決策樹模型QUEST算法進行數據分析，同時采用BP神經網絡預測模型，對決策樹模型分析結果的準確度進行驗證。結果顯示，當Vm在某一閾值之下，或Vm雖在該閾值之上，但PI值升高時，該病致死率迅速上升，嚴重時可升至91.3%。王志利等[8]監測185例采用去骨瓣減壓術治療的急性硬膜下血腫患者術后ICP、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、CPP等參數；發現術后5 h內，ICP明顯降低，SjvO2和 CPP顯著升高。雖然該研究對象與本研究患者不完全相同，但因兩者均有導致繼發性顱高壓的可能，所以其結果對重度顱腦損傷后惡性顱高壓患者也適用。Honeybul等[9]研究發現，及時行開顱去骨瓣減壓術能有效去除重度顱腦損傷導致顱內高壓的高危因素，同時血流動力學監測能顯示腦組織缺氧患者的腦組織血運狀況及氧合狀態，改善患者的預后。

有研究[10]發現，對于重度顱腦損傷患者，迅速有效地降低顱內壓是治療的關鍵；而持續性顱內壓升高則提示預后不良?；颊吣X血流動力學的變化主要表現為，首先，腦血流速度的增高不一定能使患者腦血流動力學得到改善，因腦血流速度增高可能是腦充血或腦血管痙攣導致。腦充血常與顱內高壓引起的腦血管反應性降低或自身調節功能嚴重受損相關，使腦血流量呈過度充盈狀態，與腦代謝不匹配；而腦血管痙攣是由于腦組織內血循環流量嚴重減少引起。因此，任何使腦血管痙攣緩解、腦血流流速增加的方法都能使患者臨床預后進一步改善[11]。其次，重度顱腦損傷可引起腦水腫，從而壓迫腦血管使其變窄，使腦血流動力學狀況進一步惡化，腦組織缺血、缺氧導致腦水腫進一步加重，如此惡性循環加劇患者的病情。本研究顯示，開顱減壓術可有效降低重度顱腦損傷患者雙側MCA、ICAex的PI，特別是術側降低更顯著。影響TCD頻譜形態的因素主要是ICP和CPP，ICP上升，Vd下降，表明腦循環阻力增大，PI上升[12]。本研究發現，術后患者雙側MCA、ICAex 的ICP均有不同程度下降，雙側MCA的PI下降更為明顯；術側腦血流速度提高和ICP、PI下降更為明顯。術前PI高的患者在術后顯著下降，為重度顱腦損傷患者行開顱去骨瓣減壓術后腦血流動力學和顱內高壓得到改善提供了依據。對顱腦損傷患者的治療， 一方面要預防腦充血引起的腦水腫及加大遲發性腦出血發生的風險；另一方面也要防范腦供血不足導致的腦缺血、缺氧，甚至腦梗死的發生。所以，對采取開顱去骨瓣減壓術的重度顱腦損傷患者需應用綜合治療措施，來維持患者穩定的腦血流動力學，修復受損的腦神經，改善腦組織細胞代謝并催醒[11]。雖然不能將TCD檢測結果作為患者是否需行手術治療的決定性因素，而是要結合患者的臨床表現、是否發生腦疝和出血量多少等綜合分析，來明確是否需行開顱減壓手術干預[13]；但是TCD可以為顱腦損傷患者早期進行手術治療，提供有力的血流動力學方面的數據支持。Sundseth等[14]研究發現，當重度顱腦損傷患者TCD頻譜形態上顯示舒張期震蕩波、收縮期釘子波，甚至無法顯示血流存在時，不宜再采取手術治療。

綜上所述，TCD可及時、準確地反映重度顱腦損傷患者腦血流動力學的改變狀況，開顱去骨瓣減壓術可使患者腦組織血供得到明顯改善。因此，必須結合患者TCD頻譜形態及實時監測的參數和臨床表現，以及頭顱CT、MRI顯示的顱內出血量進行綜合判斷分析，準確把握手術時機，及時行開顱去骨瓣減壓術，改善患者的預后。

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SignificanceofTCDperioperativehemodynamicmonitoringonseverebraininjurypatientswhoaccepteddecompressivecraniectomy

HUANGPei-zan，ZHAOYing-qun，SONGYong-fu，etal.

DepartmentofNeurosurgery,thePukouHospitalofNanjing,Nanjing210031,China

ObjectiveTo explore the perioperative hemodynamic changes and prognosis of patients with severetraumatic brain injury after decompressive craniotomy.Methods 86 patients with severe traumatic brain injury[Glasgow coma scale (GCS) less than 8] from April 2015 to April 2017 in our hospital were underwent by decompressive craniotomy,and TCD was used to monitor the hemodynamic parameters of bilateral middle cerebral artery (MCA) and extracranial internal carotid artery (ICAex) of both sides in all patients before and after operation.ResultsCompared to the results before the surgery,the Vm of bilateral MCA and ICAex were significantly increased after the surgery (P<0.05).And compared to the contralateral side,the Vm of operative side increased more significantly.Compared to the results before the surgery,the PI of bilateral MCA and ICAex decreased significantly after the surgery (P<0.05),and compared to the contralateral side,the PIof operative side decreased more significantly.And the spectrum of patients after operation changed to the type ofhigh blood flow and low resistance.ConclusionTCD can in detecting the hemodynamic changes of patients with serious traumatic brain are significant to the prognosis of the patients.

trans-cranial Doppler;serious traumatic brain injury;decompressive craniotomy;perioperative;

hemodynamic

210031 南京市浦口醫院神經外科

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.015

R651.15

D

1672-7770(2017)06-0466-03

(收稿2017-07-27 修回2017-09-29)