病案質量全程管理的應用及評價

周楫 袁勤琴 張藝瀚 邱莉興

【摘 要】目的：探討病案質量全程管理的應用及效果。方法：選取本院2018年10月至2020年10月時段內患者病案共140份，依據隨機數字表法納入常規組（70份）、管理組（70份）。常規組施行常規病案管理，管理組施行全程病案管理，比較病案管理質量評分、差錯率。結果：管理組病案管理質量評分高于常規組、差錯率（2.86%）低于常規組（14.29%），組間數據有意義（P<0.05）。結論：針對患者病案管理工作，施行全程病案管理模式，既可增強管理質量，還可降低病案差錯率，預防醫療糾紛，值得推廣。

【關鍵詞】病案質量；全程管理；差錯率；效果

病案是醫務人員用于問診、查體和檢查診斷、治療、護理等服務的文字載體，更是反應患者診療過程、治療效果的原始材料，具備法律效力，還是用于臨床科研、評估醫療質量和技術的依據，即做好病案質量管理，是增強醫療質量的前提[1]。選取本院患者病案共140份，明確病案質量全程管理的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月至2020年10月時段內患者病案共140份，依據隨機數字表法納入常規組（70份）、管理組（70份）。常規組，男性病案36份，女性病案34份，年齡21歲～66歲，平均年齡（43.13±7.86）歲。管理組男性病案37份，女性病案33份，年齡19歲～67歲，平均年齡（42.54±7.28）歲。組間數據無意義（P>0.05）。

1.2 方法

常規組施行常規病案管理，即職能科室定期抽查運行病歷、歸檔病案質量，但未對各份病案施行全面干預；臨床科室內部控制集中審核簽字是否及時、是否缺頁。管理組施行全程病案管理，具體為：以臨床科室、醫務科和病案統計科、質控辦、信息科、護理部等諸多職能部門，再聯合質控人員做好病案質量全程管理，確保病案書寫、質控等工作均應滿足《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》《醫療事故處理條例》《電子病歷基本規范（試行）》《病歷書寫基本規范（2010版）》等相關規定。具體可從以下方面入手：（1）病案形成。作為病案質量管理的基礎環節，應時刻保證病案的真實性，若病案書寫欠缺真實性，會面臨違法違規等事件。但在具體情況下，部分醫務人員尚未認識到該項工作的必要性，病史采集時存在敷衍了事和問詢不詳等狀況，僅依據主觀臆斷診斷病情、編造病史，較為嚴重時還會存在“張冠李戴”的狀況。另外，知情同意制度是醫療工作制度的組成核心，如病情交代、特殊檢查、治療等條件下均應以書面形式征求患者同意，若未做好此環節質控工作，一旦面臨醫療糾紛，會因書面證明提供不足而敗訴[2]。（2）病案使用及保管。依據科室現有規章制度，構建健全化病案質量管理規章制度，如病案使用完畢后由誰保管、檢驗單和化驗單粘貼核對工作等；病歷架應佩戴鎖頭，值班人員離開時應及時上鎖，以免造成病歷丟失；若需復印病案，應由醫務部門審核同意后方可借閱病案，待復印結束時由專人送回病區，預防資料丟失[3]。（3）出院病案管理。作為病案管理的終末質控環節，盡管是事后控制措施，但也可發現病案遺漏問題，通過及時反饋告知對應科室做好病案問題整改，增強病案質量[4]。

1.3 觀察指標

（1）比較病案管理質量評分。依據病案管理質量調查問卷，設有病案首頁、病程記錄、醫囑單/手術記錄單、檢查單等維度，評分越高表明病案管理質量越佳。（2）比較病案管理差錯率。包括編碼差錯、整理順序差錯、借閱登記遺漏。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較病案管理質量評分

常規組病案管理質量評分低于管理組，組間數據有意義（P<0.05），見表1。

2.2 比較病案管理差錯率

管理組病案管理差錯率為2.86%，低于常規組14.29%，組間數據有意義（P<0.05），見表2。

3 討論

病案全程管理是將病案統計科、質控辦、醫務科、護理部及信息科等諸多部門納入管理范疇，通過聯合參與的方式落實病案管理工作，輔之部門聯動，對醫務人員施行病案書寫及管理培訓、檢查等工作。本研究可知，和常規組比較，管理組病案管理質量評分較高、差錯率較低（2.86%），組間數據有意義（P<0.05）。

綜上，針對患者病案管理工作，施行全程病案管理模式，既可增強管理質量，還可降低病案差錯率，預防醫療糾紛，值得推廣。

參考文獻

[1] 李鋒，冉麗，邱艷，等.病案質量全程管理的應用及評價[J].中國病案，2020，21（1）：6-8.

[2] 林鑫，許鳳娟.區塊鏈在醫院病案管理中的發展現狀與展望[J].牡丹江醫學院學報，2021，42（2）：148-150.

[3] 李汝新，李風玲，王風云，等.PDCA在改善疾病診斷相關分組護理病案數據質量的應用效果[J].護理實踐與研究，2021，18（7）：1097-1101.

[4] 王向云.規范化流程管理在病案管理工作中的應用效果研究[J].實用醫技雜志，2020，27（12）：1699-1700.