腭裂序列治療中系統(tǒng)性語音訓(xùn)練的療效分析

朱萌瑩，安 嫄，陳龍金，池 凱，張 群，李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

腭裂序列治療中系統(tǒng)性語音訓(xùn)練的療效分析

朱萌瑩，安 嫄，陳龍金，池 凱，張 群，李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

目的 探討腭裂序列治療中系統(tǒng)性語音訓(xùn)練的重要性及療效分析。方法 選擇2014-2016年期間，于我院行腭裂手術(shù)的200例患者。根據(jù)術(shù)后是否進(jìn)行語音治療，將所有患兒分為兩組：研究組135例，術(shù)后1月開始系統(tǒng)性語音治療。 對(duì)照組65例術(shù)后未接受語音治療。隨訪1年，比較治療前、后兩組患者腭咽閉合及語音清晰度改善情況。結(jié)果 治療前，兩組的腭咽閉合良好率（腭咽閉合不全率10%的患者例數(shù)占研究總?cè)藬?shù)的比率）差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組的腭咽閉合良好率（85%）明顯高于觀察組（61%），兩組的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組的語音清晰度差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組的語音清晰度改善狀況明顯優(yōu)于觀察組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 系統(tǒng)個(gè)性化的語音訓(xùn)練是腭裂序列治療中不可或缺的一部分，其有助于腭咽功能的恢復(fù)，可以明顯改善患者的語音清晰度，值得在臨床上推廣。

腭裂序列；語音治療；腭咽閉合；語音清晰度

唇腭裂是顱頜面部最常見的先天發(fā)育畸形,唇腭裂的治療應(yīng)遵循綜合序列治療原則,其中腭裂術(shù)后的語音治療已被公認(rèn)為是綜合序列治療中不可缺少的組成部分[1,2],初期腭裂修復(fù)手術(shù)后仍有20%-30%的患者存在不同程度的腭咽閉合不全和代償性發(fā)音習(xí)慣,導(dǎo)致腭裂病理性語音[3]。而且多數(shù)人對(duì)術(shù)后需要功能訓(xùn)練缺乏了解,導(dǎo)致多數(shù)患者及家屬以為手術(shù)即可以解決發(fā)音的所有問題。本研究對(duì)200例腭裂修復(fù)術(shù)后的患者進(jìn)行分組跟蹤隨訪研究，進(jìn)一步明確術(shù)后個(gè)性化語音訓(xùn)練方案的實(shí)施對(duì)腭裂語音矯正的重要意義，為系統(tǒng)個(gè)性化語音治療在我省的推廣奠定基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014-2016年期間，于鄭州市第一人民醫(yī)院行腭裂手術(shù)的200例病人。病人年齡在3～14歲之間，平均年齡為6.5歲，其中I°腭裂（懸雍垂裂）15 例，II°腭裂（軟腭及部分硬腭裂開）112 例，III°腭裂（自懸雍垂至牙槽突全層裂開）73 例，200例病人均按照兩瓣法（必要時(shí)加用犁骨瓣）進(jìn)行腭裂修復(fù)，術(shù)后隨訪時(shí)間為7個(gè)月－1年，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月。按照患兒病情并遵從家屬的意愿決定是否進(jìn)行術(shù)后語音治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1、除腭裂以外，不存在舌系帶異常、唇裂、聽力障礙及智力障礙等影響發(fā)音的因素。2、均具有異常語音。本實(shí)驗(yàn)采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究，將所有符合條件的患兒分為研究組和對(duì)照組，研究組135例，接受術(shù)后語音治療。對(duì)照組65例未接受術(shù)后語音治療。

1.2 方 法

1.2.1 個(gè)性化語音治療方案的制定 所有病人在語音訓(xùn)練前進(jìn)行主、客觀語音評(píng)估。主觀方法：語音訓(xùn)練師現(xiàn)場(chǎng)判聽，根據(jù)語音清晰度測(cè)量表、吹水泡實(shí)驗(yàn)、霧鏡實(shí)驗(yàn)對(duì)患者的發(fā)音情況、腭咽閉合情況及鼻漏氣情況進(jìn)行評(píng)估。客觀方法：鼻咽纖微鏡檢查，明確語音訓(xùn)練前腭咽閉合情況。

1.2.2 語音訓(xùn)練方法 所有患者均利用上海泰億格有限公司研發(fā)的啟音博士構(gòu)音測(cè)量與訓(xùn)練儀進(jìn)行語音訓(xùn)練，同時(shí)由語音訓(xùn)練師進(jìn)行一對(duì)一的輔導(dǎo)。語音訓(xùn)練順序從 音素－音節(jié)－詞組－短句－短文或會(huì)話；訓(xùn)練時(shí)按發(fā)音方法由易－難、送氣音－不送氣音、塞音－塞擦音。語音訓(xùn)練采用游戲法、關(guān)聯(lián)法、觀察法、聽辯法、模擬法、激勵(lì)法相結(jié)合[2]。訓(xùn)練在獨(dú)立的語音室內(nèi)，語音治療師與患者一對(duì)一地進(jìn)行輔導(dǎo)訓(xùn)練，1次／周，40min／次，堅(jiān)持ATM模式（A代表評(píng)估、T代表治療、M代表監(jiān)控），錄音－評(píng)定－語音訓(xùn)練－錄音－評(píng)定的反饋原則，具體步驟根據(jù)患兒的個(gè)體情況隨時(shí)調(diào)整，治療時(shí)間為12個(gè)月。對(duì)照組未接受語音治療。

語音訓(xùn)練的同時(shí)，患者同時(shí)會(huì)接受腭咽閉合功能及口部功能的訓(xùn)練[4]：由于生理解剖異常及術(shù)后軟腭部分瘢痕愈合等問題，術(shù)后常表現(xiàn)為軟腭肌群活動(dòng)性差，上抬無力，導(dǎo)致腭咽閉合不全，無法形成口腔內(nèi)正壓，術(shù)后1月開始進(jìn)行鼓氣－含漱－吞咽，這一循環(huán)動(dòng)作的訓(xùn)練，加強(qiáng)軟腭活動(dòng)；同時(shí)伸頸做發(fā)“啊”聲的口型，但不發(fā)出聲，做惡心的狀態(tài)，讓軟腭盡量抬高，上述兩組動(dòng)作，每次重復(fù)16次，每天練習(xí)3次。這些動(dòng)作可以增加軟腭肌肉力量的自主運(yùn)動(dòng)。腭裂病人多會(huì)出現(xiàn)代償性的唇部運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，通過加強(qiáng)唇部功能訓(xùn)練，增強(qiáng)其敏感度及協(xié)調(diào)度，為語音訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。i-u音交替練習(xí)：指導(dǎo)患者嘴角向兩側(cè)展開，發(fā)i音，保持2秒，然后再圓起嘴唇發(fā)u音，保持2秒，將這兩個(gè)動(dòng)作交替練習(xí)；可以讓患者用手抵住下頜，感知下頜的位置變化，這樣可增加患者對(duì)唇肌運(yùn)動(dòng)的感受性和正常唇肌的敏感性，增加正常的唇運(yùn)動(dòng)模式。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 語音清晰度測(cè)試 采用黃昭明－韓知娟構(gòu)音清晰度測(cè)試表[5]，對(duì)患者的發(fā)音情況進(jìn)行測(cè)試，患者讀出測(cè)試表的內(nèi)容后，進(jìn)行錄音，由三名語音訓(xùn)練師對(duì)患兒的發(fā)音情況進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，小于60為差，60-80為良，大于80為優(yōu)。

1.3.2 鼻咽纖微鏡內(nèi)窺鏡檢查 研究組及對(duì)照組患者均于術(shù)后1月及1年時(shí)行鼻咽纖維內(nèi)窺鏡檢查。評(píng)價(jià)腭咽閉合功能的指標(biāo)為腭咽閉合不全率（RVPI）[6]，RVPI＝發(fā)音時(shí)腭咽閉合不全的面積／靜止時(shí)腭咽口面積之比×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腭咽閉合不全率10%即可判定為腭咽閉合不全。

2 結(jié) 果

2.1 語音訓(xùn)練前后，治療組與觀察組的語音清晰度比較。

治療前，兩組的語音清晰度差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組的語音清晰度改善狀況明顯優(yōu)于觀察組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 語音治療前、后兩組患兒語音清晰度比較

2.2 訓(xùn)練前后，兩組腭咽閉合功能的改善情況比較。

治療前，兩組的腭咽閉合良好率（腭咽閉合不全率10%的患者例數(shù)占研究總?cè)藬?shù)的比率）差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組的腭咽閉合良好率明顯高于觀察組，兩組的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 .語音治療前后，兩組腭咽閉合良好率比較

3 討 論

唇腭裂是面部最常見的先天性畸形之一，也是國(guó)際上最早提出并開展序列治療的疾病。語音障礙是腭裂導(dǎo)致的最主要的生理功能障礙。其特點(diǎn)為過度鼻音、鼻漏氣和發(fā)音錯(cuò)誤。手術(shù)修復(fù)的之目的是封閉上腭裂隙、重建良好的腭咽閉合功能，為正常發(fā)音創(chuàng)造條件。但要使患者掌握正確的發(fā)音、糾正不良發(fā)音習(xí)慣則有賴于系統(tǒng)個(gè)性化的語音訓(xùn)練[7,8]。本研究提倡的個(gè)性化的語音訓(xùn)練方案是指訓(xùn)練前由三名語音訓(xùn)練師對(duì)患者的發(fā)音情況進(jìn)行評(píng)分，求平均值，盡量減少評(píng)估者主觀因素干擾，以腭裂術(shù)后患者不同的發(fā)音習(xí)慣為基礎(chǔ)，同時(shí)考慮每位患者接受知識(shí)的能力和生活學(xué)習(xí)環(huán)境而制定。本實(shí)驗(yàn)研究組的135名患者，在進(jìn)行語音訓(xùn)練前由語音訓(xùn)練師針對(duì)每位患者的不同特點(diǎn)進(jìn)行分析，量身制定不同的治療方案。經(jīng)過1年隨訪，結(jié)果表明，個(gè)性化的語音訓(xùn)練對(duì)于糾正腭裂術(shù)后的異常發(fā)音、改善腭咽閉合度、提高語音清晰度有著十分重要的意義[5, 8]。

因解剖結(jié)構(gòu)的異常，腭裂患兒異常的發(fā)音習(xí)慣，自出生時(shí)已開始形成。腭裂術(shù)后如果恢復(fù)了正常的腭咽閉合功能,且若患者無其他發(fā)音器官結(jié)構(gòu)缺陷及明顯聽力、智力障礙者,語音訓(xùn)練開始的時(shí)間越早越好。有報(bào)道指出[9-11]，由于腭部手術(shù)的傷口要在 15～30d內(nèi)才能完全愈合, 且腭部的感知覺在2-3個(gè)月開始恢復(fù)，因此術(shù)后1－2個(gè)月開始進(jìn)行語音訓(xùn)練是合適的時(shí)機(jī)。因此，本實(shí)驗(yàn)在患者術(shù)后1月即開始進(jìn)行語音訓(xùn)練，鍛煉患者軟腭及咽側(cè)壁肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，使患者盡早開始學(xué)習(xí)運(yùn)用軟腭及咽部肌肉以適應(yīng)新情況,努力達(dá)到更加良好的腭咽閉合狀態(tài)。在異常語音習(xí)慣還未牢固形成以前即進(jìn)行早期干預(yù)性矯正治療，可糾正腭裂術(shù)后患者代償性的錯(cuò)誤發(fā)音習(xí)慣,使患者的語音清晰度盡可能與正常人一致。陳仁吉等[12],通過研究認(rèn)為，治療年齡以4歲以上為宜，太小患者不配合，理解能力差，4歲以上患者已能理解語音訓(xùn)練師的意圖，模仿能力強(qiáng)，能積極配合語音師全面展開訓(xùn)練。早在上個(gè)世紀(jì)50年代，國(guó)外學(xué)者就開始使用語音清晰度測(cè)試來評(píng)價(jià)語音訓(xùn)練的效果，目前在國(guó)內(nèi)對(duì)語音清晰度的評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)字表及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用的黃昭明－韓知娟構(gòu)音清晰度測(cè)試表，是由50個(gè)單音節(jié)詞組成，通過18項(xiàng)音位對(duì)比、37對(duì)最小音位對(duì)比的正確率考察患者整體的構(gòu)音清晰度。語音清晰度檢查因其簡(jiǎn)單和實(shí)用，無創(chuàng)傷性，易于被推廣和實(shí)用，但此檢查方法的準(zhǔn)確性是以接受過正確規(guī)范訓(xùn)練的語音訓(xùn)練師為基礎(chǔ)，其金標(biāo)準(zhǔn)是訓(xùn)練有素的耳朵，鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科是國(guó)家“微笑行動(dòng)基地”,每年收治的唇腭裂患兒＞200例，語音訓(xùn)練師都有著5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，且每次語音評(píng)估都有三名語音訓(xùn)練師共同完成，盡可能避免了主觀因素的干擾。本研究結(jié)果具有明確的臨床指導(dǎo)意義。

腭裂術(shù)后腭咽閉合的評(píng)價(jià)方法常包括頭顱X線、鼻咽纖維鏡檢查、口鼻腔壓力氣流測(cè)定等。1969年P(guān)igott醫(yī)生首次報(bào)道了用鼻咽纖維鏡動(dòng)態(tài)觀察正常成年人腭咽部運(yùn)動(dòng)情況，隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐步將鼻咽纖維鏡應(yīng)用到臨床和科研。近幾年，隨著計(jì)算機(jī)水平的發(fā)展，鼻咽纖維鏡的應(yīng)用更為廣泛，除了觀察咽腔閉合及各肌肉的運(yùn)動(dòng)情況外，還可通過計(jì)算機(jī)同步錄像及錄音，與臨床語音訓(xùn)練相結(jié)合，更有助于臨床的分析與治療。本研究采用鼻咽纖維鏡檢查更為直觀的明確患者腭咽閉合情況，同時(shí)，選用腭咽閉合不全率（RVPI）為評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]，RVPI代表的是發(fā)音時(shí)/靜止時(shí)腭咽口面積的比值，而非咽腔面積的具體數(shù)值，避免了鼻咽纖維鏡在檢查過程中受角度、咽腔深度等因素的影響，更加具有臨床意義。

語音治療是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過程，多種因素尤其是父母的參與度、患者配合程度及心理狀態(tài)等都對(duì)治療周期及效果產(chǎn)生影響。臨床治療應(yīng)從生理、心理、社會(huì)功能等方面綜合評(píng)價(jià)患者的語音功能,分析導(dǎo)致異常語音的可能因素, 方能制定出最適宜、最有效的語音治療方案。腭裂術(shù)后規(guī)律、長(zhǎng)期的個(gè)性化語音訓(xùn)練有利于患者腭咽功能的恢復(fù)，改善語音清晰度，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]石冰,傅豫川,尹寧北等.唇腭裂序列治療與關(guān)鍵技術(shù)的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2017,35(01):8-17.

[2] 黃嘯林,朱小平,熊梅.腭裂術(shù)后語音訓(xùn)練的初步研究[J].江西醫(yī)藥,2005,(02):96-97.

[3]吳煒.腭裂患者術(shù)后語音治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2003,(06):606-608.

[4] 閔志云,李峰,徐麗娜等. 強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練對(duì)功能性構(gòu)音障礙患兒語音清晰度的影響[J/OL]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志,2018,(01):1-3(2017-12-01).

[5] 黃昭明，杜曉新，言語障礙的評(píng)估與矯治，上海：華東師范大學(xué)出版社，2006,118.

[6] 朱敏,袁文化,盧曉峰等.應(yīng)用鼻咽纖維鏡評(píng)價(jià)腭咽閉合功能的定量分析研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1998,(03):44-46.

[7]吳煒.腭裂患者術(shù)后語音治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2003,(06):606-608. 蘇會(huì)芝,程巖,程麗紅等.腭裂患者術(shù)后語音治療的療效觀察[J].河北醫(yī)藥,2014,36(24):3779-3780.

[8]路曉淼,張凱,王艷. 腭裂術(shù)后語音訓(xùn)練的療效評(píng)估[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(04):508-509.

[9] 陳衛(wèi)民,冀予心,朱聲榮等.腭裂修復(fù)術(shù)后語音訓(xùn)練介入時(shí)機(jī)的研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,(04):37-39.

[10] 楊陽,陳陽,蔣莉萍等.腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者異常語音的聲學(xué)特點(diǎn)研究[J].口腔頜面外科雜志,2014,24(01):27-34.

[11]李峰.腭裂術(shù)后語音訓(xùn)練選擇最佳介入時(shí)機(jī)的臨床研究[A].河南省護(hù)理學(xué)會(huì).2011年河南省五官科護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理新工程與臨床護(hù)理新技術(shù)交流會(huì)論文集[C].河南省護(hù)理學(xué)會(huì):,2011:4.

[12] 陳仁吉,王光和,孫勇剛等.腭裂術(shù)后語音訓(xùn)練治療方法的研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1996,(04):29-32.

The Efficacy of Systematic Speech Training in the Sequence treatment of Cleft Palate

ZHU Meng-ying , AN Yuan, CHEN Long-jin, CHI Kai, ZHANG Qun, LI Yong-lin
（Plastic Sugery of Zhengzhou First People’s Hospital，Henan Province, 450000, China ）

Objective To investigate the importance of systematic speech training in the treatment of cleft palate and its efficacy analysis. Methods A total of 200 patients undergoing cleft palate surgery at First People's Hospital of Zhengzhou City during 2014-2016 were selected. All patients were divided into a research group(n=135) and a control group(n=65) according to whether the patients agreed to conduct speech training after the cleft palate repair surgery. The patients were followed up for 1 year to compare the improvement of velopharyngeal closure and speech articulation before and after treatment.Results The rate of velopharyngeal closure and speech intelligibility were similar between the two groups (P＞ 0.05)before the treatment. After treatment, the good rate of velopharyngeal closure(85%) in the study group was significantly higher than that in the observation group (61%),;the speech intelligibility of the treatment group improved significantly better than the observation group, the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Systemic speech training is an indispensable part of the treatment of cleft palate, which is helpful for the recovery of velopharyngeal function and can obviously improve the speech intelligibility of patients. It is worth to be popularized clinically.

Cleft palate sequence；Speech therapy；Velopharyngeal；perceptibility of speech

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.12.023

朱萌瑩（1988-）女，漢族，碩士研究生。

李永林