阻斷慢阻肺，暢享呼吸

黃慧

據不完全數據統計，目前40歲以上的人群中慢阻肺的發病率從2002年的8.2%上升到2016年的9.9%，今年統計又有上升，有文獻報道甚至達13.7%，而實際患病數據或許遠不止于此。慢阻肺，全稱為慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一種常見的以持續氣流受限為特征的疾病，氣流受限進行性發展，致殘和致死率高，其主要病因中吸煙是其最主要因素，還與環境因素及其個體因素等有關。因此，隨著秋冬季節空氣污染的加重，慢阻肺的發病進入高發期。就此，本刊采訪了復旦大學附屬華東醫院副院長朱惠莉教授，談談慢阻肺的現狀和防治。

醫生——越做越小心的職業

“白衣天使”，是對醫學這個職業的最初評價和最高評價，在朱惠莉教授的心中也占有極高的位置。可是成為“白衣天使”的路途艱辛，從學校到實習到輪轉要十余年，走上從醫之路后還要不斷學習，這些都不為過。在朱惠莉教授看來，最大的體會是：醫生是越做越小心的職業。朱惠莉教授笑言：“從做醫生開始，深感責任越來越重，看待病患也越來越小心。隨著知識和經驗的累積，應該說是看待病患會更加容易和輕松，但每次遇到貌似很平常的病患，還是要更加謹慎地去思考，是否存在什么潛在的問題，或是治療上還有什么更好的方法等。所以，做醫生越來越小心，越來越仔細，這也促使了我們向更好的方向去發展。”

診斷——銘記區別與聯系

談及疾病的小心診斷，在呼吸科，以咳嗽為主線的一系列疾病常給臨床醫生造成困惑。據朱惠莉教授介紹，呼吸科60%以上的疾病均與老人相關，尤其是慢性疾病如慢阻肺、腫瘤、慢性支氣管炎等，這些疾病的常見癥狀就是咳嗽。咳嗽只是一個癥狀，同是咳嗽，如何進行鑒別診斷，明確咳嗽的原因，是呼吸科醫生所要具備的能力。

咳嗽、慢性支氣管炎、慢阻肺，可以是一個病程的發展階段，也可以單獨存在于某一個人身上。朱惠莉教授解釋說：“如咳嗽變異性哮喘，以及其他疾病如胃食管反流、鼻后滴漏綜合征、嗜酸細胞性咳嗽等，這些都是單獨的慢性咳嗽的病癥，與慢性支氣管炎不一樣，發展到最后就只是一個慢性咳嗽。慢性支氣管炎有氣道慢性炎癥，表現為慢性咳嗽，支氣管炎是其中一個很重要的病理改變，最終也可能不會發展到慢阻肺的狀態。而慢阻肺是包括了慢性支氣管炎和肺氣腫的病理表現。只有當肺功能受損了，才能達到慢阻肺的診斷標準。”

發展——慢阻肺指南再出新

慢阻肺被認為是高患病率、高致死率、高致殘率、低就診率的疾病，其原因在于慢阻肺的早期診斷率低，控制治療率低。對于慢阻肺的治療，2017年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）再次修訂（以下簡稱2017指南），此次指南中關于慢阻肺的診治和預防提出新的建議，最大一個改變在于穩定期慢阻肺的綜合評估，另外一個改變則是治療方面。

“肺功能對于預后的影響”尚待研究 2017指南穩定期慢阻肺的綜合評估為一個田字格，根據患者的急性加重史、呼吸困難評分等項分為A、B、C、D四組，再根據每個組別制定相應的治療方案。其中，原來指南對于慢阻肺穩定期評估的一項指標為肺功能，2017指南則認為肺功能對于穩定期慢阻肺的預后評估意義尚待研究，有時即使肺功能很差，也不能正確預估患者的預后，對預后影響更明顯的實際是慢阻肺急性加重的次數和嚴重程度，以及慢阻肺患者的癥狀輕重。

支氣管舒張劑是慢阻肺治療的“基石” 通過循證醫學證據表明，支氣管舒張劑是慢阻肺患者的基本用藥，一般患者都應該有支氣管舒張劑的使用，再根據病情的輕重調整用藥。朱惠莉教授補充道：“如果一個患者吸入長效支氣管舒張劑能改善癥狀，就不用加藥。如果癥狀和發作次數沒有減少，應再加一個支氣管舒張劑，一個β2-受體激動劑，一個抗膽堿藥，這些都可以用在慢阻肺患者身上。此外，在肺功能損害到一定程度的情況下，還可以吸入類固醇類藥物治療，這些藥物吸入對于炎癥的治療有積極作用，使用要求是長期維持治療”。

據不完全數據指出，規范的藥物治療，可使肺功能下降的速度減慢25%左右，甚至是35%。因此朱惠莉教授強調，規范化的持續用藥治療，目的就是減慢病情的進展，增強患者運動耐力，減輕癥狀，提高患者的生活質量。

生命延長線——家庭氧療和康復

隨著對慢阻肺治療進展的研究，專家發現家庭氧療和康復可改善慢阻肺的肺功能明顯受損，延長患者的生命。但大多數的家庭氧療實施并不樂觀。朱惠莉教授說：“慢阻肺的氧療要求每日低流量持續吸氧15小時以上，這樣才可以達到治療作用。而現實中的一些制氧機，制氧功能用用停停，反而會對患者造成不良影響。”此外，很多患者對于氧療還有一個錯誤的認識誤區，認為呼吸困難時吸吸氧就可以了，其他時候不需要。朱惠莉教授指出：“對于慢阻肺患者來說，二三十分鐘的吸氧對于機體沒有好處。根據氣體物理學的概念來說，吸氧時，氧氣為吸入氣體的主要成分，當氧氣停止供應后，空氣中的其他氣體會上去，那一瞬間進入人體的氧氣相對于正常空氣中的氧氣比值還要低，就會發生缺氧。如果一天發生幾次這樣的情況，反而會損害身體。”因此建議，慢阻肺有呼吸功能不全、出現低氧血癥的患者應該購買可持續低流量供氧的制氧機，沒事就吸吸氧，一次吸氧時間越長越好，晚上睡覺也可整晚吸氧，這樣的吸氧方式比較利于慢阻肺患者的康復。

此外也有研究數據支持，肺康復可促進慢阻肺的恢復。綜合肺康復措施包括體能鍛煉、營養支持、科普教育、心理康復等，可根據患者的病情做個體化方案，要求醫生、個人和家庭的共同參與。

早期干預——慢阻肺“0期”的提出

針對慢阻肺的早期干預，慢阻肺“0期”概念被提出。朱惠莉教授說：“慢阻肺0期一般指患者已經有咳嗽、咳痰的癥狀，或還有輕度的呼吸不暢，但肺功能還是正常的，通常不會被診斷為慢阻肺。但如果不對這部分患者進行干預的話，他們可能就會慢慢發展成慢阻肺。是否要進行早期干預，也曾進行了討論和研究”。目前也準備做臨床大樣本研究來證實，對于這些患者進行早期干預，可以收到怎樣的效果，也為將來阻斷慢阻肺的發生和發展提供進一步依據。

慢阻肺無法治愈固然遺憾，但是其預防和早期干預是完全可以實施的。朱惠莉教授表示：“許多吸煙患者來院就診，表示自己的咳嗽僅僅是吸煙引起的，與疾病無關。等其有呼吸困難癥狀再來醫院就診，就為時已晚了，往往已是慢阻肺晚期。”吸煙被認為是慢阻肺的主要致病因素，但中國的“煙民”對此總是抱有僥幸心理和錯誤認識。早期戒煙，尚可挽回和阻斷肺部損害的進一步發展。此外，做好慢阻肺的預防還要防止環境的污染，如霧霾天氣的外出要減少，廚房污染要做好防控工作等。“還要預防早產兒和低體重兒的發生，在相同條件下，這類孩子以后發生慢阻肺的機會可能會更高。”朱惠莉教授說。

慢阻肺雖是中老年病，但始于青年吸煙，還始于出生時的先天條件不良，其防控工作涵蓋了從出生到老年、從外環境到內環境。愿每個人從自身做起，阻斷慢阻肺，暢享呼吸。

（朱惠莉教授每周二上午有專家門診）

朱惠莉，現任復旦大學附屬華東醫院副院長，呼吸內科學科帶頭人，主任醫師、教授。兼任中華醫學會呼吸分會慢阻肺學組委員、中國醫師協會呼吸分會慢阻肺學組委員，上海醫學會呼吸專科學會委員、慢阻肺學組組長，上海醫學會抗感染與化療專科學會委員，中國藥理學會藥物基因專委會委員，上海康復學會呼吸康復專業委員會主任委員，上海藥學會抗生素專業學會委員，上海市肺癌協會委員等職。

長期從事呼吸系統疾病的臨床與研究工作，主攻方向為慢性氣道疾病、肺癌和呼吸危重癥等。endprint