判斷預后：醫生給患者“算命”

李定國

提起“預后”，不妨先說說大家熟悉的成語：諱疾忌醫。

說是有一天，扁鵲朝見蔡桓公，站著仔細打量了一會兒，說：“君王有病在表皮部位，如不治療恐怕會越來越重。”桓侯說：“我什么病也沒有。”過了十天，扁鵲又見了蔡桓公，說：“君王之病已到了肌肉里面，如不治療，病將更加深入。”桓侯不相信。又過了十天，扁鵲再一次見到桓侯，說：“君王之病已到腸胃，若再不治療就危險了。”桓侯還是不當一回事。又過了十天，扁鵲遠遠看到桓侯，轉身就走。桓侯感到奇怪，特派人去問扁鵲，扁鵲說：“現在桓侯的病已經深入骨髓，無可救藥了。”不出所料，過了五天，桓侯全身疼痛，終于病死了。

這則典故，說明中醫“見微知著”，根據病情判斷出患者的預后。現代醫學在臨床工作中，也經常會碰到涉及預后的提問。例如，命垂一線的患者送到急診室，護送的家人往往會問醫生：他還有救嗎？癌癥患者一經確診，醫生又被詢問：那還能活多久？有經驗的醫生多能根據具體病情，作出科學的評估和答復，能比較準確地預測患者的預后和轉歸。這也可說是醫生給患者“算‘命”（測算生死或疾病的結局）。

“預后”是何意

許多患者并不了解什么叫“預后”，但他們患病之后所掛心或向醫生咨詢的一些問題，都是屬于預后和轉歸問題。例如，這病能不能好利索（痊愈）？能不能斷根（不復發）？下肢骨折骨頭接好后會不會瘸？中風過后會不會癱（致殘）？等等。

所謂預后，是指疾病發生后對將來發展為各種不同后果的預測。預后有不同的表達方式，包括痊愈、緩解、復發、惡化、傷殘、并發癥和死亡等。對疾病預后的判斷，常用概率來表達。臨床上依照過去的經驗和大量的統計數據、隨訪資料，便可能預先判斷同類患者發生某種情況的可能性。如急性乙肝，大多數治療而痊愈，發生重癥肝炎而死亡者不到5%，經長期隨訪發現20%的患者發展為慢性肝炎，有10%的患者發展為肝硬化，約0.6%的患者發展為肝癌。這一系列的概率，是指患者發生某種情況的可能性。了解了這些數據，對所得疾病的預后，心里也就有了“譜”。

再如腦血管瘤或腦血管畸形破裂引起的蛛網膜下腔出血（SAH），這種病極易復發、再出血而死亡。蛛網膜下腔出血的5年累計死亡率達50%，其中30%的患者在首次發病一個月內再出血，在1～3個月內另有7%的患者再出血，第3～6個月內1%的患者再出血，6個月到5年內每年1%～3%的患者再出血。知道了這些概率，就會在發病后3個月內特別注意，以防范它的復發。

“預后”的判斷

醫生判斷預后，是從疾病本身的自然發展過程，結合病情輕重、患病類型、有無合并癥、患者體質和目前對該病治療的水平等進行判斷的。基本上是以如下八項指標來進行綜合評估的。

1.疾病的惡性程度 同是腫瘤，惡性者預后差；致命性疾病（如嚴重中毒、嚴重感染、毒蛇咬傷、再障等）預后不良；狂犬病則100%死亡。

2.疾病的類型 同是胰腺炎，水腫型預后較好，出血壞死型預后不佳。

3.病情的輕重 重癥病例預后差。有人觀察266例腦血管病患者，有178例昏迷死亡，其中淺昏迷者的死亡率為41.96%，深度昏迷者的死亡率為 84.62%。

4.有無合并癥 有合并癥者預后不佳。

5.治療是否及時 及早治療者較延遲治療者的預后佳。如腦血栓，6小時內行溶栓治療者往往不會致殘；超過6小時預后就較差。

6.患者的體質 體質包括年齡、免疫力、營養狀況等。同樣患一種病，年輕健壯的小伙子比年老體弱者的預后佳。

7.患者的心理素質 對待癌癥等難治之癥，豁達、樂觀者比消極、恐懼者的預后佳。

8.就醫醫院的條件 就醫醫院的醫療水平高，設備先進、齊全的條件下治療或搶救，其預后較好。

由此可見，多種因素會影響患者的預后。綜合評估的指標告訴我們：治得巧還要治得早，體質好還要心態好，這樣才能獲得好的預后。因此，加強鍛煉增強體質、調整心態堅定信心、有病早治、遵從醫囑是十分必要的。到正規醫療單位就醫，是明智的選擇。我們知道了某些疾病的預后，也就會重視疾病的預防措施，如被狗貓咬傷及時注射狂犬疫苗就會避免“絕癥”之發生。得病后及早治療，就可使一些頑癥不會向“縱深”發展，使惡疾控制在“初級階段”，使病患消滅在“萌芽”之中。當然，醫生所判斷的預后，只是供參考的評估意見，因為每個患者得病情況不是一成不變的；而且病情會不斷地變化，所以，也不能強求醫生判斷的準確性達到100%。

必須指出，隨著科學技術的進步，以往認為是“絕癥”的癌癥，其預后已大為改觀。我國腫瘤專家指出：1/3的癌癥是可以預防的，1/3的癌癥是可以治愈的，1/3的癌癥治療后可以減輕痛苦。除此之外，還有許多頑癥的預后都比以往的“老黃歷”所記載的要好得多。所有疾病，只要醫患協力，同戰病魔，那也會使預后大大改善的。

從微創走向微無創，上海一婦嬰成功開展經自然腔道內鏡手術

本刊訊 從開胸、開腹手術到腹腔鏡手術，從多孔腹腔鏡到單孔腹腔鏡，手術的方式在不斷發展，只為在保證治療效果的前提下，最大限度地減少創傷，促進早康復。近日，同濟大學附屬第一婦嬰保健院的孫靜教授團隊，成功為多名患者實施了無痕經自然腔道內鏡（NOTES）手術，包括腹腔鏡下卵巢大囊腫剝出術、不孕癥輸卵管整形手術、卵巢囊腫合并子宮剖宮產疤痕憩室切除等，均成功完成。

經自然腔道內鏡手術是一項全新的、以內鏡為工具的微創外科手術方式，通過胃、食道、結腸、陰道、膀胱等自然腔道進入手術部位進行診療，體外不留任何疤痕。而婦產科疾病做經自然腔道內鏡手術有著得天獨厚的條件，自然腔道手術入路無需通過損傷消化道、泌尿道來實施，只要經陰道進行即可。

孫靜教授介紹，與普通的腹腔鏡手術相比，經自然腔道內鏡手術可以進一步減少對病患的創傷，這項技術的優勢不僅體現在美容效果好、術后無痕，更主要的是醫療技術已經從微創逐步向微無創發展。手術損傷小、患者疼痛輕、恢復快等，術后傷口無需換藥。手術費用不增加，與普通腹腔鏡相同。同時孫靜教授也強調，經自然腔道內鏡手術有局限，只適合部分患者。傳統的內鏡手術，醫生操作孔都在腹部，手術視野由頭部向腳部方向照射。自然腔道手術改變了傳統手術模式，手術視野由下向上，適合沒有嚴重粘連的子宮、卵巢、輸卵管疾病的患者，并不適合所有疾病。醫生和患者也不能盲目追求經自然腔道內鏡手術，醫生需要經過培訓，患者也需要經過嚴格篩選。

（高 艷）endprint