不容忽視的原發性膽汁性肝硬化

英國消化病專家希拉·夏洛克（S. Sherlock）教授在她的經典著作《肝膽系統疾病》中說：“多數臨床醫生會遇見這樣的患者，他們的病史、體格檢查與肝功能化驗都支持慢性梗阻性黃疸，但是在接受了細致的外科手術探查后，并沒有發現肝外膽管有任何梗阻存在，這就是原發性膽汁性肝硬化（PBC）。”

原發性膽汁性肝硬化的“身份信息”

現代醫學認為，原發性膽汁性肝硬化，與類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎、橋本甲狀腺炎等一樣，都屬于自身免疫性疾病。所謂自身免疫性疾病，就是指身體的免疫（防衛）系統發生了紊亂，竟然破壞起了自己的組織。

原發性膽汁性肝硬化最先損害的主要組織是肝臟內的膽小管。這種損害是一種慢性炎癥，但不是細菌、病毒引起的那種感染性炎癥。膽小管因為炎癥被破壞后，膽汁輸送管道被阻塞，導致膽汁四處泛濫、反流入血，會引起皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，久而久之，肝臟也會被破壞，最終形成肝硬化。

此外，膽汁不能進入腸道幫助消化脂肪，會導致和脂肪有關的脂溶性維生素（如維生素D等）與鈣質吸收不良，可引起骨病、神經系統損害、高脂血癥等，臨床表現更加復雜。

遺憾的是，原發性膽汁性肝硬化病變早期，超過60%的患者沒有癥狀，疲倦乏力雖然最多見，但疲乏無力太常見，原因又多，往往被人忽視，所以原發性膽汁性肝硬化早期不易發現，常常折騰好長時間也得不到確診。

幸運的是，雖然原發性膽汁性肝硬化癥狀不明顯，但還是具有三張特異性標簽：

1.“十之八九”是中年女性；

2.肝功能化驗的堿性磷酸酶（AKP）即便在病變早期，也會明顯升高，而轉氨酶（AST、ALT）可輕度升高，提示病變在膽管；

3.血清抗線粒體抗體（AMA）呈陽性，提示是自身免疫性疾病。

Short%20Pencil.tif 李增烈 陜西省人民醫院消化科主任醫師

原發性膽汁性肝硬化如何治療

一般治療 注意應遵守低脂肪、高糖、高蛋白的飲食原則。

對癥治療 使用能控制或減輕瘙癢的藥物，如消膽胺、利福平、阿片類拮抗劑（納洛酮）等。需要注意的是：消膽胺會影響一些藥物（如熊去氧膽酸、避孕藥、甲狀腺素等）的吸收，故與這些藥物的服用時間需間隔4小時；利福平可導致藥物性肝損傷、溶血性貧血、腎功能損害等，故在治療過程中需嚴密監測藥不良反應；納洛酮須由小劑量開始，逐漸調整到最佳劑量。這些藥物需在有經驗的專業醫生的指導下使用。對于藥物治療無效的嚴重瘙癢，可考慮使用人工肝體外血漿置換系統。

對于疲乏的對癥治療，需要尋找發生原因，如貧血、甲狀腺功能低下、抑郁、睡眠不佳等，然后給予對應的治療。

特殊治療 熊去氧膽酸（UDCA）是目前公認被推薦用于治療膽汁瘀積的唯一藥物，能夠有效改善肝臟功能、減緩病理改變進程、延緩病情進展。長期服用熊去氧膽酸可調節免疫功能，減少毒性T細胞對自身組織的傷害，還能提高膽汁中熊去氧膽酸及磷脂含量，從而降低膽固醇及其飽和指數，有利于結石中膽固醇的逐漸溶解。另外，熊去氧膽酸可拮抗細胞內疏水性膽酸的毒性，對細胞膜具有保護作用。長期隨訪結果認為該藥可降低肝移植的需求和死亡率。

服用熊去氧膽酸的注意事項：

1.推薦劑量為每日13～15毫克/千克，應從小劑量開始，逐漸增加劑量，達到上述標準。加大或減少劑量無益。上述日總劑量分兩次服用，服藥間隔時間應盡量均勻。

2.不必因肝腎功能調整服用劑量。

3.靠肝功能化驗指標（如堿性磷酸酶等）監測療效即可，不必通過肝臟活檢。

4.消膽胺、某些抗酸劑以及其他結合膽汁的藥物會干擾熊去氧膽酸的吸收，故應在時間上分開服用。

5.合用其他免疫治療藥物（如甲氨蝶呤、環孢霉素、硫唑嘌呤、糖皮質激素、D-青霉胺等）并不能提高其療效。循證醫學證明，這些藥物單用無效，并且多數此類藥物副作用大，除非肝移植患者需要用，一般不建議使用。

熊去氧膽酸的不良反應較少，主要包括腹瀉、胃腸道不適、治療第一年可能有輕度體重增加（持續治療體重不會繼續增加）等。該藥需在有經驗的專業醫生的指導下使用。

肝移植 原發性膽汁性肝硬化是肝移植的適應證，但移植何時進行臨床中尚有不同意見。

點亮藍光，“照亮”女性糖尿病患者健康

本刊訊 在女性致死疾病排名中，“糖尿病”已悄然升至第九位，已嚴重危害女性健康。數據顯示，目前全球有超過1.99億的女性患有糖尿病，到2040年，預計將增至3.13億。以下一組數字觸目驚心：每年因糖尿病及其并發癥死亡的人數約210萬，每10名女性中就有1名患糖尿病，每5個女性糖尿病患者中有2個是育齡婦女，每7個新生兒就有1個受妊娠糖尿病影響，威脅其身體健康。在2017聯合國糖尿病日暨藍光行動新聞發布會上，中華醫學會糖尿病學分會主任委員賈偉平教授指出，女性的幾個階段都是糖尿病的好發期，如懷孕期、產后發生肥胖以及絕經期等，所以做好這幾個階段的預防很重要，特別是妊娠期糖尿病，影響的不僅是孕產婦的未來，更是新生兒的未來。中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員朱大龍教授，中華醫學會糖尿病分會副主委鄒大進教授、郭立新教授，中華醫學會糖尿病學分會常委李小英教授參與了此次發布會。同時，11月14日晚，全國的34地，36個地標建筑，在同一時間，共同點亮藍光，暨“藍光行動”。

國際糖尿病聯盟推薦9大舉措助力女性“防糖祛糖”

1.衛生系統必須重視女性糖尿病防治知識的普及。

2.糖尿病篩查應納入初級衛生保健項目，對患妊娠糖尿病的孕產婦采取干預措施和服務。

3.婦產科衛生保健工作者應接受糖尿病識別、治療、管理和跟蹤的培訓。

4.婦女和女童應獲得糖尿病防治知識，更好地保障自己的健康。

5.婦女和女童應采用健康生活方式，以改善后代的健康。

6.加強青少年女童的體育鍛煉，以預防糖尿病。

7.2型糖尿病預防戰略必須重點關注孕產婦在妊娠前和期間的生活方式是否健康。

8.所有患有糖尿病的婦女都應該獲得規范的糖尿病教育及治療。

9.所有患有糖尿病的婦女都應該獲得孕前指導，以降低懷孕期間的風險。

（黃 慧）endprint