不容忽視的原發(fā)性膽汁性肝硬化

英國(guó)消化病專家希拉·夏洛克（S. Sherlock）教授在她的經(jīng)典著作《肝膽系統(tǒng)疾病》中說(shuō)：“多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)遇見(jiàn)這樣的患者，他們的病史、體格檢查與肝功能化驗(yàn)都支持慢性梗阻性黃疸，但是在接受了細(xì)致的外科手術(shù)探查后，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝外膽管有任何梗阻存在，這就是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）。”

原發(fā)性膽汁性肝硬化的“身份信息”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性膽汁性肝硬化，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、橋本甲狀腺炎等一樣，都屬于自身免疫性疾病。所謂自身免疫性疾病，就是指身體的免疫（防衛(wèi)）系統(tǒng)發(fā)生了紊亂，竟然破壞起了自己的組織。

原發(fā)性膽汁性肝硬化最先損害的主要組織是肝臟內(nèi)的膽小管。這種損害是一種慢性炎癥，但不是細(xì)菌、病毒引起的那種感染性炎癥。膽小管因?yàn)檠装Y被破壞后，膽汁輸送管道被阻塞，導(dǎo)致膽汁四處泛濫、反流入血，會(huì)引起皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，久而久之，肝臟也會(huì)被破壞，最終形成肝硬化。

此外，膽汁不能進(jìn)入腸道幫助消化脂肪，會(huì)導(dǎo)致和脂肪有關(guān)的脂溶性維生素（如維生素D等）與鈣質(zhì)吸收不良，可引起骨病、神經(jīng)系統(tǒng)損害、高脂血癥等，臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。

遺憾的是，原發(fā)性膽汁性肝硬化病變?cè)缙冢^(guò)60%的患者沒(méi)有癥狀，疲倦乏力雖然最多見(jiàn)，但疲乏無(wú)力太常見(jiàn)，原因又多，往往被人忽視，所以原發(fā)性膽汁性肝硬化早期不易發(fā)現(xiàn)，常常折騰好長(zhǎng)時(shí)間也得不到確診。

幸運(yùn)的是，雖然原發(fā)性膽汁性肝硬化癥狀不明顯，但還是具有三張?zhí)禺愋詷?biāo)簽：

1.“十之八九”是中年女性；

2.肝功能化驗(yàn)的堿性磷酸酶（AKP）即便在病變?cè)缙冢矔?huì)明顯升高，而轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）可輕度升高，提示病變?cè)谀懝埽?/p>

3.血清抗線粒體抗體（AMA）呈陽(yáng)性，提示是自身免疫性疾病。

Short%20Pencil.tif 李增烈 陜西省人民醫(yī)院消化科主任醫(yī)師

原發(fā)性膽汁性肝硬化如何治療

一般治療 注意應(yīng)遵守低脂肪、高糖、高蛋白的飲食原則。

對(duì)癥治療 使用能控制或減輕瘙癢的藥物，如消膽胺、利福平、阿片類拮抗劑（納洛酮）等。需要注意的是：消膽胺會(huì)影響一些藥物（如熊去氧膽酸、避孕藥、甲狀腺素等）的吸收，故與這些藥物的服用時(shí)間需間隔4小時(shí)；利福平可導(dǎo)致藥物性肝損傷、溶血性貧血、腎功能損害等，故在治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥不良反應(yīng)；納洛酮須由小劑量開始，逐漸調(diào)整到最佳劑量。這些藥物需在有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。對(duì)于藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重瘙癢，可考慮使用人工肝體外血漿置換系統(tǒng)。

對(duì)于疲乏的對(duì)癥治療，需要尋找發(fā)生原因，如貧血、甲狀腺功能低下、抑郁、睡眠不佳等，然后給予對(duì)應(yīng)的治療。

特殊治療 熊去氧膽酸（UDCA）是目前公認(rèn)被推薦用于治療膽汁瘀積的唯一藥物，能夠有效改善肝臟功能、減緩病理改變進(jìn)程、延緩病情進(jìn)展。長(zhǎng)期服用熊去氧膽酸可調(diào)節(jié)免疫功能，減少毒性T細(xì)胞對(duì)自身組織的傷害，還能提高膽汁中熊去氧膽酸及磷脂含量，從而降低膽固醇及其飽和指數(shù)，有利于結(jié)石中膽固醇的逐漸溶解。另外，熊去氧膽酸可拮抗細(xì)胞內(nèi)疏水性膽酸的毒性，對(duì)細(xì)胞膜具有保護(hù)作用。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果認(rèn)為該藥可降低肝移植的需求和死亡率。

服用熊去氧膽酸的注意事項(xiàng)：

1.推薦劑量為每日13～15毫克/千克，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。加大或減少劑量無(wú)益。上述日總劑量分兩次服用，服藥間隔時(shí)間應(yīng)盡量均勻。

2.不必因肝腎功能調(diào)整服用劑量。

3.靠肝功能化驗(yàn)指標(biāo)（如堿性磷酸酶等）監(jiān)測(cè)療效即可，不必通過(guò)肝臟活檢。

4.消膽胺、某些抗酸劑以及其他結(jié)合膽汁的藥物會(huì)干擾熊去氧膽酸的吸收，故應(yīng)在時(shí)間上分開服用。

5.合用其他免疫治療藥物（如甲氨蝶呤、環(huán)孢霉素、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、D-青霉胺等）并不能提高其療效。循證醫(yī)學(xué)證明，這些藥物單用無(wú)效，并且多數(shù)此類藥物副作用大，除非肝移植患者需要用，一般不建議使用。

熊去氧膽酸的不良反應(yīng)較少，主要包括腹瀉、胃腸道不適、治療第一年可能有輕度體重增加（持續(xù)治療體重不會(huì)繼續(xù)增加）等。該藥需在有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

肝移植 原發(fā)性膽汁性肝硬化是肝移植的適應(yīng)證，但移植何時(shí)進(jìn)行臨床中尚有不同意見(jiàn)。

點(diǎn)亮藍(lán)光，“照亮”女性糖尿病患者健康

本刊訊 在女性致死疾病排名中，“糖尿病”已悄然升至第九位，已嚴(yán)重危害女性健康。數(shù)據(jù)顯示，目前全球有超過(guò)1.99億的女性患有糖尿病，到2040年，預(yù)計(jì)將增至3.13億。以下一組數(shù)字觸目驚心：每年因糖尿病及其并發(fā)癥死亡的人數(shù)約210萬(wàn)，每10名女性中就有1名患糖尿病，每5個(gè)女性糖尿病患者中有2個(gè)是育齡婦女，每7個(gè)新生兒就有1個(gè)受妊娠糖尿病影響，威脅其身體健康。在2017聯(lián)合國(guó)糖尿病日暨藍(lán)光行動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員賈偉平教授指出，女性的幾個(gè)階段都是糖尿病的好發(fā)期，如懷孕期、產(chǎn)后發(fā)生肥胖以及絕經(jīng)期等，所以做好這幾個(gè)階段的預(yù)防很重要，特別是妊娠期糖尿病，影響的不僅是孕產(chǎn)婦的未來(lái)，更是新生兒的未來(lái)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)候任主任委員朱大龍教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)副主委鄒大進(jìn)教授、郭立新教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委李小英教授參與了此次發(fā)布會(huì)。同時(shí)，11月14日晚，全國(guó)的34地，36個(gè)地標(biāo)建筑，在同一時(shí)間，共同點(diǎn)亮藍(lán)光，暨“藍(lán)光行動(dòng)”。

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟推薦9大舉措助力女性“防糖祛糖”

1.衛(wèi)生系統(tǒng)必須重視女性糖尿病防治知識(shí)的普及。

2.糖尿病篩查應(yīng)納入初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目，對(duì)患妊娠糖尿病的孕產(chǎn)婦采取干預(yù)措施和服務(wù)。

3.婦產(chǎn)科衛(wèi)生保健工作者應(yīng)接受糖尿病識(shí)別、治療、管理和跟蹤的培訓(xùn)。

4.婦女和女童應(yīng)獲得糖尿病防治知識(shí)，更好地保障自己的健康。

5.婦女和女童應(yīng)采用健康生活方式，以改善后代的健康。

6.加強(qiáng)青少年女童的體育鍛煉，以預(yù)防糖尿病。

7.2型糖尿病預(yù)防戰(zhàn)略必須重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦在妊娠前和期間的生活方式是否健康。

8.所有患有糖尿病的婦女都應(yīng)該獲得規(guī)范的糖尿病教育及治療。

9.所有患有糖尿病的婦女都應(yīng)該獲得孕前指導(dǎo)，以降低懷孕期間的風(fēng)險(xiǎn)。

（黃 慧）endprint