DSA 引導下半導體激光聯合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形的臨床觀察

張文顯 高陽 薛磊 楊伊帆 杜雅 劉琪 張蘊珍

DSA 引導下半導體激光聯合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形的臨床觀察

張文顯 高陽 薛磊 楊伊帆 杜雅 劉琪 張蘊珍

目的 評價在DSA引導下聯合應用940 nm半導體激光和聚多卡醇治療兒童靜脈畸形的有效性與安全性。方法 2016年8月至2017年5月，采用940 nm半導體激光聯合聚多卡醇治療靜脈畸形患兒57例。所有患兒均在DSA影像引導下接受至少1次的聯合治療。術后3個月MRI復查，依據病灶的消退情況評價療效。結果 57例靜脈畸形患兒共進行了89次的聯合硬化治療（平均為1.56±0.12次）。治愈12例，有效42例，無效3例。治愈率為21.05%，總有效率為94.74%。24例患兒在治療后出現治療部位腫脹，未給予特殊處理，術后2周內自行消退。17例患兒出現治療部位疼痛感，術后24 h內消失。3例患兒治療后局部出現水泡，2例在2周內吸收，1例出現局部破潰，局部換藥2周后愈合，遺留局部淺表瘢痕。結論 DSA引導下半導體激光聯合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形是安全有效的治療方式。特別對于具有引流靜脈的病灶，通過半導體激光精確阻斷，使其轉換為局限型病灶后，再行進一步的聯合治療，能夠增強單次治療效果，減少治療次數。

半導體激光 聚多卡醇 聯合治療 靜脈畸形

靜脈畸形（Venous Malformations，VM）是兒童最常見的先天性脈管性疾病之一，主要由胚胎發育過程中血管的發育缺陷導致。多在出生時就已經存在，隨著患兒的生長發育，病灶逐漸增大，無自發消退可能[1]。VM的持續發展可導致各類并發癥，嚴重威脅患兒的身體健康。因此，早期及時治療具有重要的臨床意義。VM治療方法較多，硬化治療是目前的一線方法[2-5]。泡沫硬化劑是目前最廣泛使用的硬化劑，具有較高的安全性和有效性，但常需多次治療。由于兒童耐受性差，局麻下治療易形成心理恐懼，因此多選擇全麻下進行，而連續多次的全麻會給患兒和家長帶來沉重的身體和心理負擔。因此，在安全有效的前提下減少治療次數，是臨床亟待解決的問題。我科應用半導體激光聯合聚多卡醇泡沫硬化劑聯合治療兒童VM，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2016年8月至2017年5月期間，我科在DSA引導下聯合應用940 nm半導體激光和聚多卡醇泡沫硬化劑治療VM患兒57例。其中，女性36例，男性21例，年齡6個月至14歲。所有患兒治療前均經臨床評估和MRI檢查，明確診斷為VM。患兒臨床表現為局部腫脹、皮下血管擴張和患處疼痛感。排除手術禁忌后，于全麻下經DSA引導聯合應用半導體激光和聚多卡醇泡沫對病灶進行硬化治療。

1.2 手術步驟

氣管插管全麻后，常規消毒擬行介入硬化部位。46 G頭皮針多點穿刺病灶處，注入造影劑，DSA動態成像顯示病灶范圍及回流靜脈情況。明確病灶范圍后，于病灶邊緣外側區域采用16 G套管針朝向病灶穿刺，沿套管針導入940 nm半導體激光光纖（多尼爾公司，直徑0.76 mm，能量設定10 J/cm2）。對有引流靜脈病灶，選擇引流靜脈近病灶一端，套管針穿刺后導入激光光纖并釋放能量，阻斷引流靜脈。再次造影顯示引流靜脈已完全阻斷后，依據Tessari法將聚多卡醇與空氣以1∶4比例進行充分混合，制備成聚多卡醇泡沫。沿造影時使用的穿刺針向病灶內緩慢注入聚多卡醇泡沫，當觸及皮膚有一定張力后停止注射。攝片顯示病灶內均勻彌散泡沫硬化劑后，于病灶內導入激光光纖，釋放能量。對于無引流靜脈病灶，首先于病灶內注入聚多卡醇泡沫，攝片顯示病灶內均勻彌散泡沫硬化劑后引入半導體激光光纖，釋放能量。光纖導入病灶后進行多角度、多層次穿刺并釋放能量，在釋放能量時以冰鹽水于病灶處外敷使得局部溫度降低，預防皮膚發生熱損傷。操作完成后，拔除氣管插管，壓迫穿刺點3～5 min無出血后，以無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 典型病例1：左足部靜脈畸形Fig.1 Typical case 1:VM of left foot

1.3 療效評價

術后3個月行MRI復查，依據病灶消退情況評價療效。

2 結果

本組中28例有引流靜脈，29例無引流靜脈。所有引流靜脈均成功阻斷。本組共進行了89次DSA引導下聯合硬化治療，平均為（1.56±0.12）次/人。治愈12例，有效42例，無效3例。治愈率21.05%，有效率73.68%，總有效率94.74%。24例治療后局部明顯腫脹，未特殊處理，1～2周后腫脹自行消退。17例患兒在治療完成后出現局部疼痛，1例患兒給予布洛芬口服，余未行處理，術后24 h自行緩解。3例患兒出現水泡，其中2例患兒在經過局部保護后2周，水泡自行消退，無瘢痕殘留；1例患兒水泡發生破損，出現局部破潰，經換藥，局部外用紅霉素2周后創面愈合，局部殘留淺表瘢痕。本組均未出現重要器官栓塞、神經損傷等嚴重并發癥（圖1-2）。

圖2 典型病例2：左側眉弓靜脈畸形Fig.2 Typical case 2:VM of left superciliary arch

3 討論

VM是兒童最常見的一類先天性血管畸形，其治療方式同成人基本相同。但兒童的生理和心理發育尚不完善，治療有其特點。首先，就疾病本身而言，兒童時期VM尚處在早期發展階段，臨床癥狀不明顯，病灶范圍小，分布散在，導致了部分VM患兒的治療更加復雜；其次，在治療藥物和治療方式的選擇上，安全性應當被放在第一位，尤其在硬化劑的選擇上；再次，兒童心理發育不健全，對疼痛耐受力較差，疼痛會導致患兒對治療產生恐懼心理，不利于患兒的心理發育。因此，在治療兒童VM時選擇合理的治療藥物和治療方法非常重要。

VM的治療方法很多，包括手術、硬化治療、激光治療等[6-14]，其中硬化治療是目前的首選方法。硬化治療是指將硬化劑注入畸形血管內，通過破壞血管內皮及與血液作用促進局部血栓形成，血栓形成后與管壁黏連進而破壞異常血管，起到治療疾病的目的。常用的硬化劑包括十二烷基硫酸鈉（STS）、無水乙醇、聚多卡醇、博來霉素等[1]。國內廣泛使用的是聚多卡醇、無水乙醇兩類硬化劑。無水乙醇具有非常強的血管破壞能力，能夠有效控制病情，但同時也伴隨著嚴重的并發癥。因此，無水乙醇多用于成人患者，而在VM患兒的治療中應用受限。以聚多卡醇為代表的泡沫硬化劑具有良好的有效性和安全性，是目前治療兒童VM的首選藥物。本研究中，所有入選的患兒均采用聚多卡醇進行治療，療效滿意

半導體激光是一類將外接的激光光纖通過套管針穿刺導入到病灶血管內釋放能量發揮作用的激光器。在靜脈曲張的治療中已有多年的應用歷史，并顯示出了良好的治療效果[15-17]。但其應用于VM的治療則未見報道。鑒于其對靜脈血管精準的破壞特性，我們將其應用于VM的治療。但靜脈曲張多為直線型血管，而VM則表現為畸形的靜脈團，如果單獨依靠激光燒灼作用無法完整破壞病灶，而且大范圍使用可能導致局部正常組織的破壞。泡沫硬化劑則可沿畸形血管走形完整均勻地彌散分布于病灶內。因此，我們將半導體激光和聚多卡醇泡沫硬化劑聯合應用，取長補短。

在VM的治療中，病灶是否具有引流靜脈是影響療效的重要因素之一。我們根據術前MRI結果中病灶是否具有引流靜脈，將所有病灶分為有引流靜脈的病灶和無引流靜脈的病灶，并以此為依據制定了相應的治療方案。在具有引流靜脈的VM中，我們首選半導體激光阻斷引流的靜脈，使病灶轉換為局限型，有效避免了硬化劑注入后隨回流靜脈流失。一方面使硬化劑存留在病灶內充分地與血管內壁接觸進而更有效破壞病灶，提高了單次治療的治療效率，另一方面也避免了硬化劑及形成的血栓流走后可能導致的并發癥，降低治療的風險。如病例1所示，患兒為左側足部靜脈畸形，DSA造影后顯示多條引流靜脈存在，首先引入激光光纖精確阻斷引流靜脈再進行聚多卡醇泡沫的注射，攝片顯示泡沫硬化劑于病灶內均勻彌散后，再次使用半導體激光光纖對病灶進行多層次穿刺，并同時釋放能量，進一步破壞病灶。而對于局限型的VM病灶（無引流靜脈），我們制定的手術方案是先在病灶內注入聚多卡醇泡沫，攝片顯示硬化劑均勻彌散后，再導入半導體激光光纖到病灶內，通過釋放能量將病灶區分為眾多的獨立間隔，使藥物在各個間隔內與病灶充分接觸發揮作用。一方面，激光光纖在進行分割時已經破壞了大部分病灶，同時在殘留的細小病灶內，前期注入的聚多卡醇泡沫可以繼續發揮破壞作用。通過二者的聯合能夠對VM病灶在單次治療中進行充分有效的破壞，從而達到高效的治療效果。

本組病例中治愈和有效病例的比例達到了94.74%，表現出了良好的有效性。而平均的治療次數為（1.56±0.12）次，低于目前文獻報道的單一使用聚多卡醇的治療次數[18]。如病例2所示的患兒，在應用半導體激光阻斷引流靜脈后通過1～2次治療即可實現治愈，表現出了較高的治療效率。

本方法臨床應用的時間尚短，在治療過程中也遇到了一些問題，如在早期治療階段部分較為淺在的病灶，在激光治療后出現了治療區域的水泡，1例患兒甚至出現了局部破潰，雖然經過連續2周的換藥后創面得以愈合，但殘留了局部瘢痕，需要后期的處理。在認識到此類問題后，我們在進行激光治療時，同時采用冰鹽水進行皮膚的外敷冷卻，有效避免了水泡的出現。本研究中，我們并未設定單純使用聚多卡醇硬化治療作為對照組，我們對聯合治療的評估來源于以往的臨床經驗，以及文獻中的相關數據，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，在DSA引導下半導體激光聯合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形是安全、有效的治療方式。特別對于具有引流靜脈的病灶，通過半導體激光精確阻斷，使其轉換為局限型病灶后，再行進一步的聯合治療，能夠增強單次治療效果，有效減少治療次數。

[1] 高陽,陳輝,金云波,等.常用硬化劑治療靜脈畸形導致神經損傷的回顧性研究[J].組織工程與重建外科,2016,12(4):222-226.

[2] Mohan AT,Adams S,Adams K,et al.Intralesional bleomycin injection in management of low flow vascular malformations in children[J].J Plast Surg Hand Surg,2015,49(2):116-120.

[3] O'Mara DM,Dicamillo PA,Gilson WD,et al.MR-guided percutaneous sclerotherapy of low-flow vascular malformations:Clinical experience using a 1.5 tesla MR system[J].J Magn Reson Imaging,2017,45(4):1154-1162.

[4] Górriz-Gómez E,Vicente-Barrero M,Loras-Caballero ML,et al.Sclerotherapy of face and oral cavity low flow vascular malformations:our experience[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2014,52(1):43-47.

[5] Blaise S,Charavin-Cocuzza M,Riom H,et al.Treatment of lowflow vascular malformations by ultrasound-guided sclerotherapy with polidocanol foam:24 cases and literature review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,41(3):412-417.

[6] 黃瑩瀅,歐陽天祥,肖燕,等.栓塞硬化注射治療肢體疼痛性靜脈畸形[J].中華整形外科雜志,2015,31(5):352-355.

[7] Gandhoke GS,Yilmaz S,Grunwaldt L,et al.A case of spinal epidural venous malformation with mediastinal extension:management with combined surgery and percutaneous sclerotherapy[J].J Neurosurg Pediatr,2016,17(5):612-617.

[8] Steiner F,Fitzjohn T,Tan ST.Ethanol sclerotherapy for venous malformation[J].ANZ J Surg,2016,86(10):790-795.

[9] Yang X,Chen H,Lin X,et al.Intralesional lidocaine anesthesia:a novel facilitated anesthesia technique for ethanol sclerotherapy of venous malformation[J].J Craniofac Surg,2017,28(6):1405-1407.

[10] Kourelis K,Johnson P,Girod D.Intra-operative sclerotherapy for treatment of a head and neck venous malformation[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2015,35(1):62-65.

[11] 范先群,肖彩雯,周國瑜,等.手術聯合摻釹釔鋁石榴石激光治療眼眶靜脈畸形[J].中華眼科雜志,2008,44(8):681-686.

[12] Lee BB.Commentary on neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser treatment of pediatric venous malformation in the oral cavity[J].Dermatol Surg,2016,42(7):880-882.

[13] Mungnirandr A,Nuntasunti W,Manuskiatti W.Neodymiumdoped yttrium aluminium garnet laser treatment of pediatric venous malformation in the oral cavity[J].Dermatol Surg,2016,42(7):875-879.

[14] Radmanesh M,Radmanesh R.Successful treatment of isolated venous malformation with 1444-nm fiberoptic Nd-YAG laser[J].J Cosmet Laser Ther,2016,18(2):91-94.

[15] Patel PA,Barnacle AM,Stuart S,et al.Endovenous laser ablation therapy in children:applications and outcomes[J].Pediatr Radiol,2017,[Epub ahead of print].

[16] Link DP,Feneis J,Carson J.Deep venous reflux associated with a dilated popliteal fossa vein reversed with endovenous laser ablation and sclerotherapy[J].Case Rep Radiol,2013,2013:242167.

[17] Elmore FA,Lackey D.Effectiveness of endovenous laser treatment in eliminating superficial venous reflux[J].Phlebology,2008,23(1):21-31.

[18] Saito N,Sasaki S,Sekido M,et al.Efficacy of polidocanol sclerotherapy for capillary malformation with masked venous malformation[J].Dermatol Surg,2009,35(1):161-164.（收稿日期：2017年7月12日；修回日期：2017年8月30日）

Application of Semiconductor Laser Combined with Polidocanol under the Digital Subtraction Angiography for the Treatment of Venous Malformations in Children

ZHANG Wenxian,GAO Yang,XUE Lei,YANG Yifan,DU Ya,LIU Qi,ZHANG Yunzhen．Department of Plastic Surgery,Children's Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050030,China.Corresponding author:GAO Yang(E-mail:doctorgaoyang@163.com).

Objective To evaluate the effectiveness and safety of combined application of semiconductor laser and polidocanol under the digital subtraction angiography (DSA)for the treatment of venous malformations in children.Methods From August 2016 to May 2017,totally 57 patients of VMs were treated by semiconductor laser combined with polidocanol.All patients diagnosed as VM according to MRI examination and evaluation by 2 experienced physicians.All patients accepted at least once combined therapy and all the treatment were finished under the DSA.Three months after the therapy,all patients got MRI re-examination.The effectiveness is evaluated by the improvement of the lesions.Results Totally 89 times combined therapy were performed,average 1.56±0.12 times per child.Twelve patients were cured and 42 children got improvement of the lesion or their clinical symptoms.Three patients did not achieve any improvement.The cure rate was 21.04%and the total efficiency rate was 94.74%.The main side effects were swelling,pain and bubble.Twenty-four children appeared a local swelling of the lesion region after treatment,and improved spontaneously.Seventeen patients felt painful after the treatment and regressed in 24 hours after the treatment finished.Three children appeared a bubble at the therapy location,2 patients regressed after 2 weeks without any special treatment,but one child appeared a secondary ulcer after the bubble was ruptured.Although the ulceration was healed after 2 weeks’wound nursing,but the scar was left inevitably.Conclusion The combined application of semiconductor laser and polidocanol under the DSA for the treatment of venous malformations in children is safe and effective.Especially in those children who have draining veins in their lesions,the therapy is helpful in improving the therapy efficiency and reduce the treatment times.

Semiconductor laser;Polidocanol; Combined therapy; Venous malformation

050030 河北省石家莊市 河北省兒童醫院整形外科。

高陽（E-mail：doctorgaoyang@163.com）。

R732.2 血管腫瘤

A

1673－0364（2017）05－0248－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.003