All-on-four種植即刻修復15例

郭 起,李照峰,張 翠

臨床經驗總結

All-on-four種植即刻修復15例

郭 起,李照峰,張 翠

All-on-four種植；即刻修復

無牙頜修復是口腔治療中最常遇到的修復。患者由于牙齒喪失導致咀嚼和發音困難，嚴重影響生活質量，并可能造成一定的心理創傷。種植體支持的無牙頜義齒修復與傳統義齒固位性差、咀嚼效率低相比有了很大提高，但種植體植入后需要經過3～6個月的愈合期方可進行修復。如何縮短缺牙時間是國內外學者近幾年的研究方向。本研究旨在對All-on-four種植即刻修復的15例患者資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013-02至2015-07在我中心接受All-on-four種植即刻修復患者15例，共植入88枚種植體，均為無牙頜患者，無嚴重系統性疾病，具有自我口腔保健能力，上下頜關系基本正常，前牙區牙槽突豐滿，無骨質疏松，牙槽嵴寬度≥5 mm，骨高度允許植入10 mm長種植體。其中男9例，女6例，種植體植入時年齡為53～76歲，平均61歲。其中上、下均為無牙頜患者7例，下頜無牙頜患者5例，上頜無牙頜患者3例。

1.2 器械與材料 JNOUNAG3000微動力人工種植牙系統(瑞士)，口腔CBCT(意大利 New Tom VGi)，NobelActive種植系統(瑞典)，Bio-oss骨粉(瑞士)，Bio-Gide膠原膜(瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前均給予口腔CBCT檢查，準確測量頜骨高度和寬度，并制作種植導板。取全口印模，確定頜位關系，并制作開窗式個別托盤。術前給予布洛芬緩釋膠囊0.6 g口服，復方氯己定漱口液含漱，術前半小時及術中給予頭孢唑林鈉2.5 g，替硝唑注射液0.8 g靜滴。

1.3.2 手術方法 在局麻下采用級差備洞技術在頜骨前部約側切牙位置軸向植入兩枚種植體，于頜骨后部相當于第二雙尖牙遠中或第一磨牙牙合 面位置向遠中傾斜30°～45°各植入一枚種植體，要確保種植體植入時扭矩>35 N·cm。安放基臺及角度基臺，調整共同就位道后以15 N·cm鎖緊。清理牙槽窩并行牙槽嵴修整后無張力嚴密縫合創口。

1.3.3 修復 以種植體基臺水平轉移取模，采用鑄塑技術制作即刻義齒。將義齒被動就位后以螺絲固定，調牙合 使正中牙合 與修復體廣泛接觸，側方和前伸牙合時多點接觸，遠中游離端懸臂梁區域在各個咬牙合位置均無接觸，完成即刻義齒修復。3個月后制作永久修復義齒。

1.3.4 復查 術后3個月、6 個月、l 年復診：(1)檢查義齒完整性，固位穩定效果。(2)檢查種植體穩定性, 觀察種植體周牙齦狀況。用塑料牙周探針，以0.2 N的力量對種植體唇(頰)、近中、遠中、舌(腭)四個位點進行檢測。(3)拍攝口腔CBCT了解種植體骨結合狀況并仔細測量種植體從種植體-基臺結合部至牙槽嵴頂冠方距離的差，計算種植體周骨的喪失量。(4)了解患者義齒使用情況及滿意度。

1.4 結果 即刻義齒中有1例下頜在使用2個月后遠中懸臂梁處出現裂紋，重新更換即刻義齒。永久義齒未出現裂紋及折斷現象。所植入的88枚種植體均無松動及脫落，種植體周牙齦無紅腫，1年后檢查未發現牙周袋，平均探診深度為(2.32±0.43)mm。平均骨吸收量在術后3個月、6 個月、1年時分別為(0.31±0.13)mm，(0.58±0.29)mm，(0.73±0.21)mm。所有患者對義齒的穩定性、咀嚼效果及美觀表示滿意。兩例自覺手術修復后腫痛，1周后消除。1例自覺手術修復后發音不清，2周后緩解。典型病例見圖1。

圖1 All-on-four種植即刻修復治療前后影像

2 討 論

All-on-four設計是指根據即刻負重原理使用四枚種植體通過特殊植入方式，避開上頜竇及下牙槽神經管實現無牙頜即刻修復[1]?；颊呤中g當天即可使用種植體支持的固定義齒行使功能，縮短了缺牙時間，提高了生活質量，因此本研究中所有患者對治療感到滿意。

All-on-four技術中兩枚后牙種植體為斜拉式的力學設計，可以避開上頜竇及下牙槽神經管等危險區域，因此對后牙區垂直骨量要求不高，可以在有限骨量的情況下把較長的種植體固定在質量更高的前牙區頜骨中，為即刻義齒提供有效的機械穩定性。遠中傾斜的種植體可以縮短后牙負重區懸臂梁長度，在不影響咀嚼功能的情況下能最大程度延長義齒壽命。Matteo等[2]研究發現上、下頜傾斜種植體在即刻功能負重后能達到和垂直種植體同樣的治療效果，進一步證實了All-on-four技術的可行性。

All-on-four避免了使用上頜竇提升術、塊狀骨移植和下牙槽神經解剖移位等骨增量技術，使無牙頜種植修復更為簡潔，但對手術操作要求也較高，我們在研究中總結了以下幾點經驗：(1)在種植體植入時充分利用頜骨高度，植入10 mm或更長的種植體，根據牙槽突寬度選擇直徑較大的種植體。本研究中我們在前牙區使用直徑為3.5～4.3 mm的種植體，后牙區使用直徑為4.3～5.0 mm的種植體，所有種植體均達到了10 mm，提供了良好機械固位力。(2)當骨質條件欠佳時，上頜通過骨擠壓來增加骨密度，下頜可以利用雙皮質骨固位來增加種植體穩定性。(3)上頜竇解剖形態變化較大，當上頜竇腔較大時，遠中兩枚種植體的位置和方向需精確定位，種植前需利用CBCT進行了仔細測量，尋找手術過程中的解剖標志，并進行模擬種植，確保種植體能沿上頜竇前(內)下壁準確植入。(4)下頜種植時要將黏骨膜瓣翻起，暴露頦孔，頦孔前5 mm內有神經袢返折，因此在植入遠中兩枚種植體時要根據CBCT的測量避讓神經袢。(5)清理拔牙窩內的炎性肉芽組織，修整牙槽骨嵴，為即刻修復創造條件。(6)在修復過程中要縮短后牙負重區懸臂梁長度，義齒修復到第一磨牙即可，并調牙合 使其各個咬牙合 位置均無接觸，以避免義齒折斷。有學者研究發現，對即刻義齒基托樹脂進行碳纖維增強，能在不影響美觀基礎上減少義齒折裂，效果穩定[3]。

All-on-four技術盡管使無牙頜種植修復變得更為方便、簡潔，但在適應證選擇上仍有一定限制，主要體現在以下幾方面：(1)對前牙區骨質情況要求較高。無牙頜患者多為老年人，大都存在一定程度的骨質疏松，尤其在上頜骨更為嚴重，如果在種植體植入時無法保證扭矩大于35 N·cm，則失敗風險較高，不適合行All-on-four修復。(2)對前牙區骨量有一定要求：頜骨前部兩枚軸向植入的種植體要求有10 mm的骨高度，上、下頜牙槽嵴寬度要求≥5 mm，以確保能植入較粗的種植體并獲得初期的機械穩定性。(3)上、下頜關系基本正常，前牙區牙槽突豐滿。上、下頜呈二、三類關系時，因美觀需要義齒要排列于種植體唇側，會加大種植體所承受的杠桿力，因此同時獲得功能和美觀的理想效果是比較困難的[4]。All-on-four修復的義齒基托較小，對于前牙區唇側重度骨吸收的患者，恢復上下唇豐滿度效果欠佳。(4)患者具有自我口腔保健能力。All-on-four為固定修復，如不能有效進行口腔保健，會加大種植體周圍炎的發生率，影響遠期效果。本研究中，我們對患者的納入標準進行了嚴格控制，并在種植修復后對患者進行了系統的口腔保健教育，在一年的觀察期內未出現種植體脫落現象。

All-on-four技術在國內的主要手術方式為外科手術翻瓣，級差備洞，直視下完成手術，下一步的發展趨勢為在Nobel Guidez支持下進行精確設計，定制種植導板，在微創下完成手術修復?？傊?，All- on-four技術為無牙頜患者提供了一個便捷、有效的修復方式，但其遠期效果仍需觀察。另外，當骨質骨量條件不允許行All-on-four技術修復時，利用顴骨種植進行All-on-four種植修復是我們下一步的研究方向。

[1] Malo P，Rangert B，Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Branemark system implants for completely edentulous maxillae：a 1-year retrospective clinical study [J].Clin Implant Dent Relat Res, 2005, 7 (Suppl 1)：88-94.

[2] Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M,etal. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implants：a multicenter clinical study[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2007, 22：639-644.

[3] 李貝貝，林 野，崔宏燕，等. 碳纖維增強“ All-on-4”即刻修復體的臨床評價[J]. 北京大學學報，2016，2(1):133-137.

[4] 宿玉成,耿 威，戈 怡，等. 口腔種植學(M). 2版. 北京：人民衛生出版社，2014:742.

郭 起，本科學歷，主任醫師。

030006 太原，武警山西總隊醫院口腔中心

李照峰，E-mail:lzf7574@sina.com

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(2017-06-19收稿 2017-08-05修回)

(責任編輯 武建虎)