“空殼”家庭醫生：服務缺位，簽約注水

劉浩南+辛穎++王小

“代簽約”“只簽約不服務”等“空殼”家庭醫生，成為不少基層醫療人員在實施條件和上級指標夾縫中的工作狀態。其背后是家庭醫生制度在實際推行中，正在遭遇的人才困境、醫療資源分配不均、缺乏激勵與競爭等制約，這些制約成為“小病在社區，大病跑三甲”這一美好設想的巨大阻力

2017年最后一個月，黑龍江省哈爾濱市雙城區雙城鎮建城村衛生站醫生李同強格外繁忙。

“每天坐在電腦前差不多六七個小時，工作節奏跟之前不太一樣。之前做病人隨訪的時間比較多，現在錄入病人信息這事把時間占得滿滿的。”李同強告訴《財經》記者。

三個月前，李同強接到上級衛生所通知，要求建城村衛生站在2017年底前完成40%的家庭醫生簽約率的工作績效。李同強和他的同行們對加快家庭醫生簽約制早有關注，只是沒有想到提速進程這么塊。

早在2009年，中國首次提出將家庭醫生制度作為社區衛生服務發展的工作目標。同一年，深圳市率先試點啟動“家庭醫生責任制”。八年過后，在熱火朝天的新一輪中國醫改下，家庭醫生制度落地推廣工作開始全面提速。

2017年末，正是一個關鍵的時間節點。2016年制定的任務是，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，力爭實現貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋。

臨近年底，圍繞家庭醫生簽約率的“捷報”頻傳，各地提前完成任務、超額完成指標的消息紛至沓來。

然而，《財經》記者在走訪中發現，

家庭醫生的硬性指標對一些基層醫療機構施加了巨大的工作壓力，“代簽約”“只簽約不服務”等“空殼”家庭醫生，成為不少基層醫療人員在實施條件和上級指標夾縫中的工作狀態。

其背后是家庭醫生制度在中國的實際推行中，正在遭遇人才困境、醫療資源分配不均、缺乏激勵與競爭等制約，這些制約成為“小病在社區，大病跑三甲” 這一美好設想的阻力。

上海市閔行區龍柏社區衛生服務中心家庭醫生韋莉君冒雨前往簽約患者家中。

指標壓力

國務院醫改辦、國家衛生計生委等為家庭醫生制度定下的大目標是2017年“簽約覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約率60%以上”，這兩個數字壓在了基層醫療工作者背上，或造假或流于形式也難以避免地出現。

11月30日，安徽省六安市霍邱縣衛計委官網公布，在范橋鎮萬前村進行的家庭醫生簽約隨機抽查過程中發現，7戶貧困戶中有2戶不認識簽約醫生，貧困戶家中看不到簽約協議，在村衛生室和簽約對象家中均查閱不到履約記錄等情況。

這種狀況引起了監管部門的注意。萬前村衛生室的主要負責人被暫停執業三個月，并扣除萬前村2017年農村家庭醫生簽約服務30%的補助經費。

造假行為主要集中在偽造簽約記錄、就診記錄。一位知情人提供給《財經》記者的照片中，一摞摞的家庭醫生簽約服務協議書整齊地碼在桌上，但不見簽約人，只由醫護人員在編寫。

造假的另一面，則是完不成簽約率的考核壓力。家庭醫生制度推進提速，源自兩年前，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局發文，提出到2020年力爭實現讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫生，每個居民有一份電子化的健康檔案。這項工作實施起來異常繁瑣。

李同強所在的建城村，距離哈爾濱市區約兩小時車程，目前有約1000人，配備一個村衛生站和一名醫生。李同強就是這個村子里唯一的村醫。

據李同強從鎮衛生所收到的工作目標，目前建城村劃定的“家庭醫生”簽約參合人數為909人，2017年需要完成簽約人數為364人，應管理高血壓人群71人，應管理糖尿病人群37人，應管理精神病4人。“我收到這個通知大概是9月，我一個人在接下來三個月內做完全村900多人的簽約，加上錄入，真的是非常緊張。”李同強對《財經》記者說。

簽約壓力也不只對人力緊缺的鄉村基層醫生造成影響，如果按照醫生和家庭的比例計算，一線城市衛生服務站的工作目標顯得更為艱難。

比如，北京朝陽區一家衛生站簽約家庭與家庭醫生比例，“要求是4000∶1”。12月1日，在這家衛生服務站工作的一名護士低聲告訴《財經》記者：“我們到年底的簽約目標是8000人，我們家醫團隊只有2名醫生和2名護士，你說我們忙不忙？”

除了日常的診療工作外，這名護士工作時間就靜坐輸液大廳的電腦前填寫患者協議，每一份協議需錄入患者姓名、電話、住址、醫保編號、既往病史、血型血壓等詳細信息。

完不成簽約目標會被扣錢。2016年發布的《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》明確，家庭醫生制度要定期考核，考核結果向社會公開，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。

國家衛生計生委發布的《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》（下稱《公報》）顯示，2016年，全國社區衛生服務站診療1.6億人次，平均每站年診療量6139人次，醫師日均擔負診療14.5人次。

“簽約率標準本身工作量就不小，完成有一定的壓力。而一些地區為了凸顯業績，在落實過程中對下級層層加碼。”陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才在接受《財經》記者采訪時表示，“但現有基層醫療的服務能力其實跟不上這樣的要求。推進得越快，就越容易出現問題。”

經費不明確

基層醫療服務能力的欠缺，一方面來自全科醫生數量不足，另一方面來自醫療服務質量的欠缺。

與大醫院的分診制不同，基層家庭醫生以治療常見病、多發病為主。中國社會科學院經濟研究副所長朱恒鵬對《財經》記者指出，“我國醫生專科化的培養機制，不利于全科醫生的培養。對醫生實施行政等級制所必需的職稱制度，導致了全科醫生分工的消除。”

根據國家衛生計生委公開數據，截至2016年底，中國經培訓合格的全科醫生已達20.9萬人。

然而，若想實現2011年國務院提出的2020年每萬名城鄉居民有2名至3名合格全科醫生的目標，中國至少需要28萬到42萬名全科醫生。

專業的全科醫生，需要經過5年醫學專業學習，并通過3年嚴格全科醫生規范化培訓。而作為非全科專業的畢業生，若想成為一名全科醫生，則至少要擁有5年醫學本科以上學歷，并經過600學時的遠程理論培訓和3個至6個月的實踐培訓，最后考取專業上崗證。

近年來，國家衛生計生委推出全科醫生特崗計劃、助理全科醫生培訓、定向免費培養、轉崗培訓等多種途徑，加大全科醫生培養和引進力度。

“基層業務對全科醫生的服務能力要求并不低，甚至比專科醫生更高，除了醫術達標之外，對于人性化服務，組織社區、獲取群眾信任的能力都有要求，但是其工資水平卻遠低于專科醫生。”徐毓才介紹，為了緩解全科醫生緊張的情況，簡化的全科醫生轉崗培訓在多地展開，結果卻是培訓后的全科醫生很多離開了基層。

基層醫生的收入困境，在家庭醫生的推進過程中表現得更為明顯。“經常感覺自己在做義務勞動。”廣州海珠區某社區衛生服務站陳醫生對《財經》記者說，“我們都支持推進家庭醫生簽約率的工作，加班也沒什么問題，有些數字上需要趕一趕指標也可以理解，但額外的工作是不是應該在收入上得到補償？”

《財經》記者在采訪中發現，家庭醫生服務經費來自公共衛生經費，但如何考核基層醫生，如何分配國家為此項目發放的公共衛生經費，還沒有公開、清晰、透明的標準。

2017年7月10日，國家衛生計生委基層衛生司副司長高光明稱，自2009年實施國家基本公共衛生服務項目以來，基本公共衛生服務在經費和內容方面都有顯著提高和增長，今年基本公共衛生服務補助經費標準為人均50元。

在哈爾濱市阿城區的一座約3600人口的村子里，一對夫妻運營著唯一的村衛生室。妻子告訴《財經》記者，她也不知道應該從公共衛生經費中得到多少錢，2017年她所在的衛生室到手的公共衛生服務補助經費為“人均7元”。

2017年，該村衛生室所屬的鎮衛生所分兩次發放了“每位居民7元”的公共衛生經費。“按照鎮衛生所和村衛生室6∶4的分成比例，我們應該得到的是20元左右的經費，由于考核之類的問題，我們只得到了7元，也沒得到什么解釋。”這位村醫說。在《財經》記者采訪的其他醫生中，亦有相似狀況。

廣州市海珠區社區醫院的陳醫生認為自己在“家庭醫生”服務項目中的工作，不應該被包括在基礎公共衛生經費中，“國家規定發放的50元公共衛生服務補助經費，是針對基本的社區醫療服務的，而家庭醫生的服務內容與這部分工作內容并不完全重合，要求更加細致，隨訪、上門的要求頻率也會更高。如果沒有額外的補助，我認為是不合理的”。

如何監控服務質量？

《公報》顯示，2016年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）門診量達18億人次，比上年增加4000萬人次。雖然總量在上升，但是權重在下降。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）門診量占門診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個百分點。

家庭醫生簽約制是推進分級診療的關鍵一環。“相比于基層全科醫生數量緊缺的問題，更為關鍵的是家庭醫生服務質量無法保證，患者在基層就醫的情況并沒有發生實質性的改變。”徐毓才指出。

那么，如何打破家庭醫生推進過程中出現的“空殼”現象呢？

目前，中國社區衛生服務中心性質為政府全額撥款的事業單位，因此社區衛生服務中心對患者行使的是政府職能，然而“家庭醫生”協議實際上是家庭醫生團隊與患者之間簽署的民事合同。這一曖昧的定位，讓家庭醫生的費用發放、權責劃分都陷入一個尷尬境地。

與中國由政府主導、自上而下推進的家庭醫生制度不同，國際上的家庭醫生制往往是大量私人診所市場所自發形成的初級診療制度。在英國、美國、日本、中國香港等地，家庭醫生是較為成熟的基層就診制度，對于家庭醫生的考核是由患者來決定，能否取得患者的信任將直接影響診所能否在競爭中存活。

以英國為例，其基層醫療診所就是由全科醫生組成的服務團隊。與診所簽約的患者除了急診，須先到全科醫生處就診，只有在全科醫生認為病情嚴重、確有必要轉診的情況下，患者才可以到醫院就診。全科醫生每接受1名注冊民眾，國家按照84鎊/人（年）標準付費，該項收入約占全科醫生收入的三分之二;另按照管理的慢性病患者人數和管理質量得分獲取其余收入。

“我們傳統的中醫就診模式，以及早期的‘赤腳村醫發展其實與國際上的家庭醫生模式類似。但是基層醫生納入統一管理之后，旱澇保收的工資是不會讓醫生真正有動力去促進簽約，提升服務的。”朱恒鵬對《財經》記者說。

引入激勵機制與市場化競爭，或許能夠成為打破僵局的利劍，但市場化的放開程度，也成為業內人士探討的焦點。

政府從社區衛生中心購買服務的外包模式，更加側重激勵機制。政府作為購買方，依據居民和第三方對社區衛生中心的服務質量定期進行評估，支付費用。社區衛生中心作為服務的提供方再與接受服務的居民簽訂契約，多勞多得。

同時，也有專家建議將家庭醫生市場完全放開。朱恒鵬認為，允許有資質的醫生開診所，引入市場競爭，才能最有效地迫使公立醫療機構提升服務，“通過醫保引導患者到社區首診，不能改變‘社區就是沒有好醫生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫生看的病人多，經驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優勝劣汰逐漸訓練形成的”。

目前，醫生自己開診所的阻力仍然存在。醫生診所牌照限制了起步階段，醫保支付限制了醫生診所的持續性發展。沃醫婦產名醫集團聯合創始人龔曉明向《財經》記者坦言，在2015年離開公立醫院，開始自由執業時，“我就希望能夠形成以醫生為核心的診所，但不得不說距離這一目標還有不小的距離”。

“即使醫生診所全面開放，監管層面能否把控住私人診所的就醫安全也是令人擔憂的。”徐毓才說。