醫務社會工作下對個案服務的實踐研究

一、問題的提出

隨著社會的進步和科技的發展，醫學模式也經歷了重大轉變，有最初單一重視技術對病患疾病的解決到生物-心理-社會的醫學模式，開始意識到心理、環境、社會對患者產生的影響，不再單單以藥治病。醫務社會工作本著以人為本的理念，專業的理論知識和理論技術為支撐，為患者提供整套系統的服務。但在當下，很多醫院由于人滿為患、費用高以及醫院經濟利益的驅使，并不能完全以患者利益為中心，醫護人員也沒有足夠耐心對待患者，仍然以只要治好疾病就可以的態度，忽視了患者心理家庭等因素對疾病帶來的影響。本文以沈陽市S醫院為例，對患者進行個案服務，并對服務過程進行總結。

二、理論框架

1.理性情緒療法

理性情緒療法主要是針對心理失調的人所提出的ABC理論模式，其中A代表服務對象當前遇到的事情，B代表服務對象的認知和評價，C代表引發事件之后出現的各種認知行為。在事件過程中，為了改變馬哥的非理性情緒，我們應用的理性情緒療法對其進行了認知方面的改變。

2.社會支持網絡理論

社會支持網絡包括正式支持網絡和非正式支持網絡，簡單來說，本實踐過程主要幫助馬哥探索身邊的正式支持網絡和非正式支持網絡，比如家人的支持、病友的支持，從而幫助馬哥脫離疾病所帶來的困擾。

三、服務對象基本狀況

服務對象，馬哥，40歲，與妻子、兒子、岳父母生活在一起，在丹東經營一家醫療器械銷售店，平時身體狀況良好，2017年3月6日，因急性腰間血管瘤壓迫神經，通過丹東市醫院轉到沈陽市S醫院，術后腫瘤切除導致身體腰以下沒有知覺，2017年4月初進入S醫院康復中心沈北院區。由于突發的病情，在心理上無法接受失去行動能力，內心出現壓抑、無助、煩躁、焦慮等狀況。家庭其他成員表示沒有辦法，只能盡量陪在他身邊開導他。面對病情的出現與變化，還是以積極地心態來解決和面對。

四、服務對象需求評估

1.環境適應需求

根據五次的個案訪談，我們了解到了馬哥從住院初期到中期到后期的心理狀態變化，初期，馬哥剛進入到S醫院總院的時候，對周圍環境都比較陌生，而且馬哥是丹東人，在沈陽市并沒有長期居住過，再加上開始階段，馬哥并沒有完全接受自己神經壞損下半身暫時癱瘓的現實，因此，在陌生的環境下，馬哥十分無助，身邊只有年邁的姑姑陪著他。

陌生的環境意味著原本的熟人社交網絡的削弱，也同樣意味著獲得資源支持的難度增加，如，由于S醫院人滿為患，服務對象馬哥在辦理正式住院手續前需要同姑姑在附近找出租屋、市場、超市，而且還要考慮價錢。

可以說，對馬哥來講，陌生的環境包括開始的醫療環境和陌生的城市環境。

2.心理調適需求

心理調適需求包括患者本人和身邊的家屬。

對于服務對象馬哥而言，在醫院只能做輪椅，渴望回到過去與妻子孩子一家人熱熱鬧鬧的情境中，但神經受損，打破了馬哥原本平靜溫馨的生活，一方面，之前馬哥經營著一家醫療器具店，現在身體緣故，丹東的生意只能由妻子來照看，馬哥在事業上有一定的失落感。另一方面，S醫院的醫療費用很貴，對于原本并不是特別賦予的馬哥來講，心理壓力也是不輕的。另外，成天坐在輪椅上，每天都需要姑姑來幫扶才能維持正常生活，長時間下去，難免使服務對象覺得自己像是個廢人。

家屬方面，家屬對于神經方面的病情并不是非常了解，對于神經受損的治愈率，家人抱著懷疑的態度，不知道多久馬哥可以自理自己的生活，如，妻子總是對馬哥說只要你能生活自理就行，我別無他求。其實這無形當中增加了馬哥的壓力，不利于患者的正常治療。另外，馬哥家人對此病因為不了解，陷入極度恐懼當中，馬哥的父親因為馬哥患有此病，開始時每天以淚洗面，生怕馬哥想不開，同時也擔心自己的兒子婚姻生活陷入困境。

3.護理需要

馬哥住院期間，只有年邁的姑姑陪在身邊，妻子要料理生意，父親身體不好，兒子忙于學業還小，因此并無優勢護理資源。

神經受損的患者在身體方面需要專業技術手法進行配合訓練來支持其更好地康復治療，但馬哥姑姑來自于農村，沒念過幾年書，普通話也溝通不好，在衛生、護理、康復方面的知識更是寥寥無幾，因此將希望寄托于醫院醫生和技術護理人員，但S醫院畢竟人多，醫生沒辦法一天都圍著患者轉，再加上巨額的按摩費用，像馬哥這樣的患者是可望不可求的。

因此，在護理需求上，服務對象需要更專業的護理師，但現實資源有限，因此可以加大對其姑姑相關知識和技術手法的傳授。

4.社會支持需求

神經受損的服務對象，對社會支持的需求源于兩個方面，一方面，對經濟的渴求。另一方面，陌生環境下人際關系的渴求。

巨額的醫藥費是馬哥首先考慮的支持需求方面，每個月僅僅是正常的治療就要花費掉兩萬元左右，如果加藥，多做幾次針灸，就要花費更多，這對于馬哥來講都是支付不起的。

對人際關系的渴求，生了病，每天只能做輪椅，離開了原來的人際圈子，來到陌生的城市，陌生的醫院，面對原本自己并不熟悉的病情，這都給馬哥一種不安全感，因此，對于同輩以及同狀況的情感需求對服務對象來講也是十分重要的。

5.醫患溝通需求

很多醫生在治療過程中，只是強調怎樣去治療病人的病，怎樣去幫助病人盡快康復，但是醫生只是從醫學專業角度出發，并沒有像醫務社會工作一樣，在關心病人身體狀況同時，也關心病人心理變化狀態和康復情況。再加上醫生眼里，來了醫院就是病人，主觀上認為服務對象們和常人不同，因此具有溝通的抗拒力。另一方面，病患很多文化程度不高，很多來自農村的病患只擁有小學學歷，和擁有博士學歷的醫生之間有很大文化程度的隔閡，這也是阻礙醫患更好地溝通的重要因素。

五、服務過程及案主改變評估

整個服務過程分為五個階段。

第一階段

初次見到馬哥，經S醫院醫護人員的簡單介紹，我們與馬哥有了開始的相識，馬哥一直低著頭，醫生在說明我們來由的時候，也是一旁的姑姑在與我們接應，我們從醫生與其姑姑處了解到馬哥的基本情況。了解基本情況后，與馬哥進行簡單交談，但整個交談過程，服務對象一直重復著“今天是我來醫院的第101天，我每天都數著日子，看什么時候能站起來”。此時服務對象還沉浸在疾病帶來的痛苦之中。

第二階段

馬哥都在做康復運動自行車，這一次，開始抬頭看我們了，我們通過理性認知療法對馬哥進行認知改變，鼓勵馬哥堅定信念，我們和常人沒什么不一樣，要相信自己，總有一天奇跡出現，這時，看到了馬哥臉上的一絲笑容。

理性認知療法的意義在于可以使服務對象馬哥認識到自己就是個

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廢人的觀點是不正確的使馬哥意識到我們和別人一樣，只是換了種方式，別人站著我坐著而已，我一樣可以經過努力過上常人生活。

第三階段

馬哥相比上一次開朗許多，還主動和我們述說其他困難，以及自己的想法，我們按照計劃，在馬哥改變的基礎上，對馬哥進行下一步服務，幫助馬哥鏈接資源，經過評估我們發現馬哥最需要的是同輩病友支持。因此，我們將馬哥與周圍病友進行資源鏈接，使馬哥與病友有更多交談，從中不但能幫助馬哥提供同輩病友心理支持，還能幫助馬哥在于病友交談過程中得到更多康復技巧，為馬哥積累經驗。

第四階段

經過上一次，將馬哥與同輩病友進行資源鏈接后，馬哥看到我們，主動打招呼，這是出乎我們意料之外的，與馬哥進行一番交談后，了解到馬哥與病友相處融洽，病友是他在新環境下新的支持資源，與病友交談心情舒暢了不少。但令馬哥苦惱的依然是站不起來導致生活極其不方便，上廁所睡覺都需要姑姑幫扶，這在心理上也多少使馬哥顯得難堪。我們便試圖將姑姑與醫生進行緊密連接，促進姑姑與醫生的溝通，向醫生學習簡單必要的護理知識。

第五階段

我們采用的是電話訪談，因為馬哥已經提前出院，因此最后一次為電話跟蹤服務。

從電話的那一頭，可以聽得出馬哥的心情很好，而且還告訴了我們微信號，作為常聯系的溝通方式，馬哥回復我們說，還是家好，現在做什么都有勁頭，而且還與病友和關系近的醫生保持著聯系，不懂得時候會去問他們，電話快結束時，還感謝我們的服務，因為我們，馬哥有了對快樂新的定義。

六、服務目標評估

本次服務的總體目標是幫助服務對象馬哥改變不良認知，為馬哥樹立起信心，為馬哥鏈接周圍可用的合適資源，滿足馬哥心理需求，協助馬哥與醫務人員溝通，實現馬哥基本需求。

本次服務可以說，基本實現服務目標，服務過程中改變了馬哥“自己就是廢人”的不良認知，使其樹立起坐著站著一樣生活的信心。為馬哥鏈接病友資源，使馬哥更多接觸周圍環境，改變壓抑情緒，滿足其心理需求。為馬哥樹立現實榜樣，協助馬哥更好地康復。服務結束，馬哥對快樂有了新的定義。

七、意見和建議

1.提升醫院醫護人員對醫務社會工作的認可度

通過本次實踐，初次到醫院，發現很多醫務人員并不能很好地理解醫務社會工作的職責和目標，一度認為醫務社會工作者的工作和醫院心理咨詢師的工作是一樣的，覺得醫務社會工作者來了醫院也只是輔助效果，還一定程度上增加了醫院的成本，因此，醫院的工作人員有一些不認可醫務社工，也因此不會支持醫務社工的工作，這樣不利于醫務社工在醫院更好地利用專業理念服務于患者。

2.重視服務對象與病友間的關系

患者一旦住進醫院，由于心理上的變化使得其與以前的社會支持網絡往往淡化，在疾病帶來的打擊的同時加上新環境帶來的陌生感，使得服務對象的孤獨感增加，長時間容易造成焦慮，這樣更不利于病情的好轉。而病友作為患者新環境下的支持對象，不但可以提供情感上的支持，而且可以成為共同對抗病痛的伴友，有利于患者在治療過程中保持良好的心態，從而助于治療和康復。

3.加大政府在醫務社工方面的扶持力度

當今大多數人對于醫務社會工作的認識依然相對較少，更不了解醫務社工在患者康復方面發揮的巨大作用，另一方面，此行業的從業人員也面臨著很多問題，一方面是社會工作者本身，在專業技術方面并不是很過硬，另一方面，醫院為了節約成本并不愿意開出更高薪水來聘請醫務社工，這就導致醫務社工培訓不夠，提供服務質量水平不高，得不到社會認可，社會大眾無法受益。因此，政府在醫務社工方面可以一定程度上加大扶持力度，一方面緩解醫院財務壓力，另一方面，政府出資為醫務社工進行培訓，可以提高其技術水平，更好地為患者服務，造福社會。