超聲科實習醫(yī)生對肝臟疾病的誤診分析

【摘要】：目的：鞏固初學者對肝臟疾病超聲診斷與鑒別的理論基礎，總結出肝臟疾病的實用診斷與鑒別方法，以供超聲科實習醫(yī)生學習參考，以提高診斷水平。方法：歸納超聲科實習醫(yī)生在工作所遇到的一些關于肝臟疾病診斷與鑒別的問題，通過查閱國內(nèi)外文獻資料，對比分析實際工作中常遇到的易誤診的肝臟疾病圖像。結論：超聲科實習醫(yī)生對肝臟疾病認識能力及診斷水平有限，操作手法不熟練，難免會出現(xiàn)誤診或漏診的情況，但只要做到理論基礎扎實，熟悉常見肝臟正常與異常圖像，勤練操作手法，可大大降低誤診率。

【關鍵詞】：超聲檢查；肝臟疾病；誤診

前言

隨著著超聲檢查技術的飛速發(fā)展，其在肝臟疾病的診斷中已起著舉足輕重的作用，已作為肝臟疾病首選檢查，但受限于操作者手法熟練程度以及對肝臟正常和異常超聲圖像的熟悉程度，對于正處于超聲初學階段的實習醫(yī)生，對肝臟疾病的診斷常存在誤診的情況。

資料與方法：

選取5例常見肝臟疾病患者，患者年齡45-60歲，平均年齡51歲，臨床診斷分別為脂肪肝、肝硬化、肝血管瘤、肝膿腫、肝癌。讓5名于我科實習的醫(yī)學影像學專業(yè)學生分別對其行常規(guī)肝臟超聲檢查，患者檢查前空腹8小時以上，檢查儀器采用邁瑞DC-7彩超儀，探頭頻率3-5MHZ。

結果

5名實習醫(yī)生診斷結果見表1，診斷準確率最低40%，最高80%，診斷正確率最高的病種是脂肪肝，5名醫(yī)生全部診斷準確，診斷準確率最低的是肝膿腫，僅有1名醫(yī)生診斷準確。

討論

超聲檢查在肝臟病變的診斷中一直起著重要作用。但由于不同性質(zhì)的病變可以產(chǎn)生相同的回聲特征， 往往使得超聲對病變的良、惡性質(zhì)難以確定， 即使是較大的病灶也常存在定性難的問題，而對于實習醫(yī)生來說，由于經(jīng)驗不足，常不能夠做出正確診斷。

肝臟有雙重血液供應： 肝動脈和門靜脈。正常情況下， 肝動脈供應肝臟全部血流量的20～30% ， 壓力遠高于門靜脈， 門靜脈則提供肝血流量的70～80%。由于受操作者手法、取樣部位、聲束夾角、超聲特性等原因，每次多普勒結果之間存在一些差異，導致誤診，所以在檢測時應仔細操作并進行多次測量，以降低假陰性及假陽性，減少誤診率。根據(jù)實習醫(yī)生對肝臟疾病診斷準確情況，我們根據(jù)病種進行分析：

脂肪肝[1]是一種常見的肝臟異常，系因長期過量飲酒、肥胖、蛋白質(zhì)缺乏、妊娠以及慢性肝病、糖尿病、心力衰竭和藥物毒性作用等引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積。由于脂肪顆粒的超聲散射作用，肝臟聲像圖可出現(xiàn)特征性的回聲增強及衰減表現(xiàn)，根據(jù)肝內(nèi)脂肪浸潤的范圍，可分為彌漫性脂肪肝、非均勻性脂肪肝和局限性脂肪肝。對于初學者，可根據(jù)以下三個方面進行診斷：1.肝臟實質(zhì)回聲細密增強，2.肝臟遠場聲衰減，3.肝靜脈變細紋理模糊，滿足上述三個條件常可作出診斷；

肝硬化是由多種原因引起的肝細胞變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，最終導致肝小葉結構和血液循環(huán)破壞和重建，假小葉形成的一種慢性肝病，聲像圖常表現(xiàn)為：肝臟體積增大（代償期）或縮小（失代償期），左右葉比例失調(diào)，肝實質(zhì)回聲常呈現(xiàn)結節(jié)樣增粗，肝靜脈變細等，伴有門靜脈高壓時，常有門靜脈內(nèi)徑增寬，脾臟體積增大，腹水等表現(xiàn)。實習醫(yī)生首先可通過詢問病史，有無長期肝炎或飲酒病史，再結合超聲影像表現(xiàn)，不難作出肝硬化診斷[2]；

肝血管瘤是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最多見，病人多無明顯不適癥狀，常在B超檢查或在腹部手術中發(fā)現(xiàn)。超聲常表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的高回聲結節(jié)（少見低回聲結節(jié)），結節(jié)內(nèi)部呈網(wǎng)格狀改變，病變多邊界較為清晰，實習醫(yī)生對于肝血管瘤的診斷常可以通過其典型的超聲表現(xiàn)作出診斷，但對于少數(shù)不典型血管瘤，診斷時可略為靈活，可囑患者3月后復查，如無明顯變化，則仍考慮肝血管瘤。

肝膿腫肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率。超聲常表現(xiàn)為膿腫前期，病灶為不均勻，邊界不清楚的低回聲區(qū)，周圍組織水腫可產(chǎn)生較寬的聲圈。肝膿腫液化后，表現(xiàn)為邊緣的無回聲區(qū)，壁較厚。膿腫內(nèi)可隨液化程度形成不周的回聲表現(xiàn)，無回聲區(qū)，細點狀回聲，分隔樣回聲等，可隨活動出現(xiàn)浮動。吸收期內(nèi)部無回聲區(qū)明顯減小或消失，膿腔殘留物和膿腫壁呈混雜回聲。另外超聲常可發(fā)現(xiàn)胸腔積液或腹腔膿腫，肝內(nèi)管道結構受壓移位，肝內(nèi)膽道擴張等表現(xiàn)。

肝癌發(fā)病原因多數(shù)是乙型肝炎逐漸發(fā)展所致，也有發(fā)病原因不明者。肝癌較小時，一般無任何癥狀，不容易被發(fā)現(xiàn)。在體檢中，超聲有時會發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)腫物，需要除外肝癌。肝癌的病理分類有三型[3]：1.巨塊型直徑一般在5cm以上，呈圓形、橢圓形或分葉狀，超聲顯示：腫物呈不均勻的較強回聲，中心回聲較低或呈無回聲區(qū)。2.結節(jié)型單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，呈圓形或橢圓形，直徑2-5cm，邊界清晰、整齊，多數(shù)呈強回聲，少數(shù)呈不均勻的中等回聲，或呈不均勻的低回聲。3.彌漫型大量小結節(jié)呈彌漫性分布，肝臟形態(tài)失常，結構紊亂，不易與結節(jié)型肝癌或肝硬化相鑒別。超聲表現(xiàn)常可通過病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰的結節(jié)或腫塊常可初步診斷，肝癌診斷常較難，初學者可通過病史、超聲表現(xiàn)綜合其它檢查初步診斷。

結論

超聲科實習醫(yī)生對肝臟疾病認識能力及診斷水平有限，操作手法不熟練，難免會出現(xiàn)誤診或漏診的情況，但只要做到理論基礎扎實，熟悉常見肝臟正常與異常圖像，勤練操作手法，可大大降低誤診率。

參考文獻：

[1]范建高.中國脂肪肝的研究[J].世界華人消化雜志，2001，9（1）：6-10.

[2]李永瓊.肝硬化超聲診斷分析[J].昆明醫(yī)科大學學報， 2010，31（6）：159-160.

[3]蓋曉東，雷艷明，劉玉和，等.肝細胞肝癌臨床病理研究[J].北華大學學報（自然），2000（3）：204-206.