丙戊酸鈉致超敏反應綜合征1例

1　病例資料

患者女性，53歲。因“發熱10天，斑丘疹伴瘙癢3天”于2016年8月10日入住我院。8月1日，患者無明顯誘因下出現畏寒、發熱伴咽部不適，體溫39.2℃，外院予以頭孢呋辛抗感染對癥治療3天后，體溫稍有下降，后未繼續治療。8月7日，患者再次出現發熱，予以頭孢孟多抗感染，次日患者全身出現紅色斑丘疹，自足背向上蔓延，顏面及胸背部較明顯，累及黏膜，融合成片并伴明顯搔癢。患者既往體健，曾于6月29日外院診斷為雙相情感障礙。生化檢查提示肝腎功能正常，后口服利培酮、碳酸鋰、苯海索、丙戊酸鈉治療，否認其他病史，無食物過敏史。體檢：體溫38.2℃，面部稍水腫，軀干及四肢可見紅色斑丘疹，壓之褪色，余正常。實驗室檢查：白細胞 15.34×109/L↑，嗜酸性粒細胞 1.12×109/L↑，單核細胞 0.97×109/L↑，淋巴細胞5.07×109/L↑；丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT) 359 U/L↑，天冬門氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST) 120 U/L↑。其他檢查均未見明顯異常。初步診斷：藥物超敏反應綜合征(drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS)、藥物性肝損傷。

入院后囑其停用情感障礙治療藥物，予以靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷、奧美拉唑；口服左西替利嗪；外擦爐甘石洗劑等。3天后，體溫降至正常，全身斑丘疹變淡，漸消退，瘙癢不明顯，遂予激素減量治療。8月21日，患者訴再次出現斑丘疹，臨床藥師考慮與激素減量過快有關，予以調整激素后，皮疹未再反復，期間患者體溫存在反復，最高37.5℃，物理降溫后體溫恢復正常。至9月8日，復查白細胞6.58×109/L，嗜酸性粒細胞0.38×109/L，單核細胞0.69×109/L，淋巴細胞2.06×109/L；ALT 65 U/L，AST 30 U/L。患者生命體征均正常，予以出院。囑繼續口服甘草酸二胺、潑尼松。患者出院隨訪12周，病情未反復。

2　討論

DIHS是一種以發熱、皮損和臟器損害為特點，由特定藥物所致的特殊且嚴重的不良反應。因其具有遲發性，且病情進展快，易被誤診，診治稍有不當，有威脅生命的可能[1]。目前，該病發生的機制尚未完全明確，可能與藥物代謝產物激發Ⅳ型過敏反應相關[2]。其中，芳香族抗癲癇藥致DIHS報道較多[3]，國內也有其他藥物致DIHS報道，如美羅培南、萬古霉素、左氧氟沙星及別嘌醇等[4]。DIHS的皮損多為紅色斑丘疹或多形紅斑，嚴重可致表皮脫落[5]。抗菌藥物及抗癲癇類藥物更易致肝功能損害[6]。不同藥物誘發DIHS可能與藥物基因多態性有關[7]。

本例患者為服用雙相情感障礙藥物4周后發病，出現高熱，隨即出現斑丘疹，瘙癢，實驗室檢查肝功能異常，白細胞計數、嗜酸性粒細胞、單核細胞明顯升高，治療后癥狀出現反復，故診斷為藥物性DIHS。該患者用藥中，頭孢菌素的使用時間與發病時間關聯性不強；檢索文獻無利培酮、苯海索和碳酸鋰致DIHS相關報道；考慮DIHS與丙戊酸使用相關性較強，且國內有丙戊酸致DIHS報道[8]。故認為該例DIHS為服用丙戊酸鈉所致。

患者入院后，囑其停用相關藥物，予以積極治療后，病情明顯好轉，期間體溫與皮疹有反復，經物理降溫及激素調整后，患者各項生命體征均明顯好轉，出院后未再復發。丙戊酸鈉致DIHS報道較少，DIHS又具遲發性，進展惡化快，應引起醫務人員高度重視。

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