高年資護士六元聯動城市醫聯體工作模式實踐研究

朱以敏 于衛華 羅在瓊 趙其梅 牛 磊 周麗媛

醫聯體是促進優質醫療資源縱向流動，盤活現有區域醫療資源的有效途徑。醫聯體根據主體關系一般可分為院辦院管、醫院“托管”、協議合作、以公益為導向的松散式等4種方式[1]。安徽省開展城市醫聯體高年資護士項目研究課題，提出以城市醫聯體為載體，以高年資護士為紐帶，圍繞“三人四病”（老年人、孕產婦、嬰幼兒以及高血壓、糖尿病、腦卒中、精神病）以健康-診療-康復連續性個性化服務為重點，建立城市醫院與社區衛生服務中心責任共擔、利益共享機制，更好地發揮醫療服務體系在保障全民健康管理方面的作用。

1 高年資護士提出背景

高年資護士是借鑒國際開業護士（NP）的經驗提出的，所謂NP，美國開業護士學會（AANP）對其定義為：“經過專門的研究生教育和臨床能力訓練，能夠為初級醫療保健系統以及急、慢性疾病病人提供醫療保健服務的注冊護士[2]。”本次安徽省衛計委《盤活優質護理資源，做實城市醫聯體試點工作方案》是在省醫改辦前期充分調研基礎上開展的，其高年資護士的定義是城市三甲醫院臨床工作經驗豐富的高年資護士，一般應為年齡40歲以上、具有15年以上臨床護理工作經驗、經過專科護士培訓取得專科護士證書或具備主管護師專業技術職務、具有較強的溝通協調能力。而實際工作中，她們大多有兩個去向：一是晉升為護士長，從事護理管理工作；一是去往門診、供應室等不用值夜班的崗位。后者放棄以往數十年臨床護理經驗，是十分可惜的。

2 高年資護士角色定位

高年資護士駐點社區擔任副主任崗位，主要發揮聯結、指導和特定的技術服務作用。主要角色定位：一是負責與醫院的聯絡，推動醫院和社區建立更緊密的合作關系。二是負責技術能力建設、專業培訓和質量管理等工作，不斷提升社區中心技術能力和服務水平。三是特定的治療護理服務。重點圍繞“三人四病”開展臨床護理、健康管理和特定的治療服務。四是開設特色專科護理門診，如：高血壓、糖尿病、孕產婦、傷口造口、心理護理等門診。

3 高年資護士“六元聯動”城市醫聯體工作模式

3.1 聯動社區護理，同質化管理和培訓，提高社區護理技術能力和護理服務水平 包括：①聯動護理管理。②聯動護理業務。③聯動護理技術培訓。④聯動護理服務。

3.2 聯動家庭醫生，提高社區健康管理能力 ①圍繞“三人四病”開設健康管理門診，助力家庭醫生管理重點人群。②解讀檢查報告，融入健康教育，引導上下聯動。③協同家庭醫生共同管理社區住院患者、醫院出院回歸社區康復的患者及居家患者。④參與社區義診、巡診、坐診、健康講座、居家護理服務，推進家庭醫生簽約服務。

3.3 聯動醫聯體醫療專家，提高疾病的診療水平 ①篩檢社區重點人群中的高危人群或血壓、血糖控制不穩定的慢病人群，同時，讀取檢查報告，篩檢危急值或疑難報告，定期社區護理查房，為有需求的社區住院患者預約社區坐診的醫聯體專家。②參與社區居家護理，通過互聯網醫院為有需求的居家患者線上咨詢或線下預約醫聯體專家。③聯動社區養老機構，為有需求的患者預約醫聯體專家。

3.4 聯動醫聯體護理專家，全方位滿足社區居民健康照護需求 ①為有需求的社區居民預約護理專家。②為社區引入上級醫聯體醫院的護理管理、護理培訓、護理科研，補充高年資護士專而不全的護理技術。③聯動護理專家在社區開設專科護理門診，帶動社區服務能力。④聯動醫養結合護理院專家，為社區老人提供醫養結合照護服務。

3.5 聯動社區居民，提高居民健康水平 ①健康評估：開展個體化的健康評估，為居民提供血壓、血糖、體質指數等健康指標的監測。②健康指導：包括健康生活方式以及高血壓、糖尿病等慢病患者科學用藥指導。③特色護理服務：包括傷口造口、導管、康復、居家老人照護護理等。④心理健康指導。⑤雙向轉診服務。

3.6 聯動醫聯體部門，增強醫院社區緊密度 ①對口技術幫扶，做好“請下來，送上去”的協調工作。②精確雙向轉診。構建上級醫院具體科室與社區衛生服務中心精準對接。③共享城市醫聯體“互聯網+”信息平臺：預約專家號源，綠色轉診平臺；遠程心電、B超、放射診斷平臺；遠程社區和居家專家會診平臺。

4 成 效

本次合肥市第一人民醫院被安徽省衛計委列為首批創新城市醫聯體試點工作單位之一，至2017年9月-12月，有4名高年資護士下沉廬陽區3家社區衛生服務中心，取得了良好的效果，總結如下：

4.1 開設四個專科特色門診 糖尿病、高血壓、慢病健康管理及孕嬰工作室。

4.2 管理社區居民健康 慢病患者580余人，孕產婦370余人，新生兒人210余人，健康教育普及率100%，血壓控制率達72%，血糖控制率達65%。微信群、QQ群管理孕產婦及兒童1860余人，其中妊娠高血壓及糖尿病150余人。

4.3 參與社區活動 參加社區義診、巡診42次，組織健康講座26次，同質化培訓與指導65次。聯動社區開展安徽省創新城市醫聯體省級科研立項6項。

4.4 上下聯動 上轉患者共126人，與2016年同期相比平均增幅132.75%；下轉患者共56人，與2016年同期相比平均增幅210%。

4.5 改善醫療服務 居家上門服務98人次，遠程居家醫療23人次，醫聯體專家社區坐診246余次；門診人次與2016年同期相比平均增幅32.45%，次均診療費用與2016年同期相比平均降幅12.24%，社區居民滿意度平均上浮7.4%。

5 討 論

醫聯體作為合理分配醫療資源，提高服務效能，構建“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式的有效舉措，國家衛生行政部門在不同場合予以強調和推廣[3～5]。

我省衛計委開展的高年資護士下沉社區，在政府的高度關注和支持下，帶動了城市醫聯體的活力，增加了醫院與社區的聯結頻次及聯結深度，創新了社區“三人四病”服務模式，提高了社區團隊的服務能力，提高了社區居民滿意度，得到了政府的極大認可。下一步擬解決醫保政策支撐、醫聯體深度合作、高年資護士規范培訓、高年資護士處方權、家庭醫生個性化服務等問題，進而為社區居民提供更有序、更便捷、更高效、更經濟的醫療健康保健服務。