醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式和考評(píng)體系探討

王 靜 汪卓赟 朱 雷 王秀艷

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深化，醫(yī)學(xué)教育在注重專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，更加關(guān)注人文素養(yǎng)的提升。醫(yī)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)已被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校列為專業(yè)課程，通過開設(shè)各式各樣的特色課程以及建立規(guī)范的考核制度，使得醫(yī)學(xué)生與患者溝通能力提高，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1 醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，主張?jiān)谥委熂膊〉倪^程中，要將生物、心理、社會(huì)三者統(tǒng)一結(jié)合起來，形成系統(tǒng)化的思維模式來診療疾病。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也要求醫(yī)務(wù)人員，轉(zhuǎn)變自己的診療觀念，從以疾病為中心到以病人為中心，從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)。所以說，醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著人文精神。在當(dāng)前眾多的醫(yī)患矛盾中，由于醫(yī)患溝通不足，對患者關(guān)心不夠，是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的主要原因。

美國醫(yī)學(xué)院校注重培養(yǎng)鍛煉醫(yī)學(xué)生的溝通能力，并將其列為醫(yī)學(xué)教育必修課程。同時(shí)，美國多數(shù)醫(yī)學(xué)院校針對溝通技能，專門設(shè)立了一套考核制度。比較成熟的是FHM模式，描述了一系列與醫(yī)療效果有關(guān)的醫(yī)師行為和技巧。中國近年來也愈發(fā)重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，通過各種形式來培養(yǎng)鍛煉醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力。

2 醫(yī)患溝通教育的問題

經(jīng)過多年的發(fā)展，醫(yī)患溝通教育方面仍然存在很多問題。表現(xiàn)在：一是醫(yī)患溝通的服務(wù)理念有待轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員往往沒有樹立正確的服務(wù)觀念，缺乏奉獻(xiàn)意識(shí)。二是醫(yī)患溝通的人文素養(yǎng)不足，知識(shí)視野局限，不能很好理解患者的醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的人文訴求。三是醫(yī)患溝通中自身心理素質(zhì)有待提高，因醫(yī)患關(guān)系不佳導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生消極應(yīng)付心理等。因此，醫(yī)學(xué)必須與人文社科相結(jié)合，使醫(yī)務(wù)人員具備以人文關(guān)懷為核心的醫(yī)患溝通技能，無論是臨床實(shí)踐還是診療服務(wù)過程中，都應(yīng)當(dāng)貫徹人文精神，這是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。這項(xiàng)工作必須從醫(yī)學(xué)生的教育做起。

3 醫(yī)患溝通教育改進(jìn)策略

3.1 改進(jìn)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)基礎(chǔ)課教育 醫(yī)學(xué)的對象是人，良好的人文素養(yǎng)是合格醫(yī)務(wù)人員的必修課程。要重視人文素養(yǎng)這一基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育工作，發(fā)揮其引導(dǎo)學(xué)生在應(yīng)對人與人的關(guān)系、人與社會(huì)的關(guān)系以及自身的理智、情感等方面的作用。在醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置上，應(yīng)充分借鑒國外發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育理念，保證學(xué)科設(shè)置的科學(xué)性、規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。通過科學(xué)有序的人文課程設(shè)置，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)從醫(yī)的使命感，提高醫(yī)患溝通的人文知識(shí)儲(chǔ)備。在醫(yī)學(xué)人文課程組織結(jié)構(gòu)上，學(xué)校也應(yīng)由相關(guān)教育委員會(huì)（或者設(shè)立醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育委員會(huì)）聘請專家組織，指導(dǎo)及評(píng)估學(xué)校及教學(xué)醫(yī)院開展的有關(guān)醫(yī)學(xué)人文教育課程的研究、咨詢、服務(wù)等工作。在醫(yī)學(xué)人文課程安排上，要注重人文學(xué)科的選取，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科不可能面面俱到，要通過代表性人文學(xué)科的選取，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生積極向上的價(jià)值觀念，溫暖陽光的審美情感，敏捷條理的思維方式。要注重對人文課程授課方式的選擇，通過多樣化的授課方式方法，提高教學(xué)藝術(shù)，展示人文課程深厚的歷史感、強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)感和巨大的邏輯能力，內(nèi)化為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和人文素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)人文課程不是孤立存在的，需要與自然學(xué)科和社會(huì)學(xué)科的知識(shí)緊密融合，要將人文課程與醫(yī)學(xué)知識(shí)緊密聯(lián)系在一起，切實(shí)發(fā)揮好醫(yī)學(xué)人文知識(shí)在醫(yī)療活動(dòng)中的啟發(fā)和引導(dǎo)的功能。

3.2 設(shè)置醫(yī)患溝通學(xué)專業(yè)課教育 醫(yī)患溝通既是一項(xiàng)日常的人際交流活動(dòng)，也是一項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員必備的專業(yè)技能[1]。作為一名合格的醫(yī)務(wù)人員，必須具備專業(yè)的醫(yī)患溝通技能。需要通過醫(yī)患溝通學(xué)的專業(yè)化的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，才能真正提高醫(yī)患溝通能力。醫(yī)患溝通涉及的面很廣，既包括一般的診療信息，如臨床診療、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后情況等，也包括醫(yī)療環(huán)境相關(guān)的信息，如醫(yī)保政策、就診流程、健康教育等，也包括結(jié)合患者自身情況提供的個(gè)性化建議等內(nèi)容。因此，應(yīng)開展醫(yī)患溝通的專業(yè)化教育，形成一個(gè)醫(yī)患溝通系統(tǒng)化的教育模式。應(yīng)注重對溝通學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)教育，讓學(xué)生充分了解溝通的基本概念、重要意義、基本過程、主要技巧、共性和個(gè)性等要點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)事法學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)[2]，整理改進(jìn)有關(guān)醫(yī)患溝通技巧的課程，并增加相關(guān)內(nèi)容的比重，從而使醫(yī)患溝通教育更加科學(xué)化、系統(tǒng)化和專業(yè)化。應(yīng)重視和改進(jìn)上述理論課授課的方式方法，創(chuàng)新教育模式，通過系統(tǒng)的醫(yī)患溝通知識(shí)教育和案例教學(xué)等多種方式，反復(fù)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力，提高醫(yī)學(xué)生尊重和服務(wù)患者的意識(shí)、社會(huì)責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神，掌握醫(yī)患溝通的一般規(guī)律。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通實(shí)戰(zhàn)能力的培訓(xùn)和演練 醫(yī)患溝通歸根到底還是醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)對象交流。需要通過各種實(shí)踐活動(dòng)中，磨煉醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的實(shí)戰(zhàn)能力和應(yīng)變技巧。醫(yī)患溝通的實(shí)踐環(huán)節(jié)包括：模擬訓(xùn)練、見習(xí)活動(dòng)、實(shí)習(xí)活動(dòng)等。應(yīng)重視推廣標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)患溝通培訓(xùn)的應(yīng)用價(jià)值[3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）是經(jīng)過培訓(xùn)的、能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征的正常人，他們可以向?qū)W習(xí)者提供總結(jié)性反饋及指導(dǎo)[4～5]。從模擬者角度，應(yīng)深入研究根據(jù)特定疾病設(shè)計(jì)情節(jié)、問題，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生既能體會(huì)扮演患者的就診過程，同時(shí)又能演示醫(yī)生的處理過程。生動(dòng)形象，可切實(shí)提高溝通技能[6]。從“評(píng)估者”角度，也從“患者”的角度對醫(yī)學(xué)生溝通技巧、人文關(guān)懷的表現(xiàn)作出評(píng)價(jià)，并進(jìn)行指導(dǎo)，把對患者的尊重、理解和人文關(guān)懷灌輸給醫(yī)學(xué)生，幫助其建立起自信心，從而提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)[7]。目前SP在醫(yī)學(xué)教育和評(píng)估中的運(yùn)用還處于初級(jí)階段，需要不斷總結(jié)改進(jìn)，提高應(yīng)用效果。同時(shí)應(yīng)重視見習(xí)、實(shí)習(xí)活動(dòng)中醫(yī)患溝通的實(shí)際能力。在實(shí)際溝通中，建立一套完整有序的醫(yī)患診療服務(wù)流程，以患者信息收集、診斷治療方案制定、知情同意溝通、治療進(jìn)展反饋、應(yīng)急情況處理等為要點(diǎn)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通能力在各個(gè)流程的展示。并且對每個(gè)流程出現(xiàn)的問題應(yīng)做好分析總結(jié)工作，以便實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通能力持續(xù)化發(fā)展。總之，無論是在理論上還是實(shí)踐上，真正將溝通作為一種必修課去學(xué)習(xí)。特別需要重視的是與患者溝通的方式和技巧，如：溝通禮儀、溝通風(fēng)格、問詢技能、表達(dá)技能、聆聽技能、反應(yīng)性技能、非語言行為等，通過這些技巧來增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，增強(qiáng)醫(yī)患溝通實(shí)際運(yùn)用效果。

3.4 發(fā)展完善醫(yī)學(xué)生與患者溝通考核體系 規(guī)范化的考核體系是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要環(huán)節(jié)。要建立科學(xué)的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力考核體系，細(xì)化考核內(nèi)容，明確可執(zhí)行的考核標(biāo)準(zhǔn)和要求。通過完善的考核體系，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通教育教學(xué)的可行性、有效性，并進(jìn)一步保證醫(yī)患溝通教育教學(xué)有序開展。應(yīng)基于發(fā)展評(píng)價(jià)的理念建立多維度的醫(yī)患溝通考核體系。考核體系應(yīng)對不同的內(nèi)容賦予不同的權(quán)重。具體實(shí)施過程可以通過量表作溝通能力自評(píng)或其他形式評(píng)價(jià)。量表評(píng)價(jià)可以采用國際上通用的SEGUE量表、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（簡稱OSCE）對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。從評(píng)價(jià)階段角度，在理論課教學(xué)階段應(yīng)有相關(guān)醫(yī)患溝通教育課程教育的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，注重考核理論知識(shí)、基本要領(lǐng)、基本技能，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生課程知識(shí)綜合掌握能力。在臨床實(shí)習(xí)階段應(yīng)對實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行考核，注重考核溝通流程設(shè)計(jì)、溝通態(tài)度、溝通內(nèi)容、言語技巧、個(gè)性化處理，綜合評(píng)判實(shí)際溝通效果。同時(shí)，在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)出科考試中，應(yīng)增設(shè)醫(yī)患溝通技能考核這一項(xiàng)目。從考核內(nèi)容的角度，還應(yīng)分為一般性溝通考核和專業(yè)性溝通考核，分別賦予不同的權(quán)重，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。從考核方法的角度，可以采用專家評(píng)價(jià)法、360°評(píng)價(jià)法、問卷測評(píng)法等多樣化的考核方式，綜合測試醫(yī)學(xué)生實(shí)際溝通能力。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通能力的重視程度，還建議把醫(yī)患溝通能力的實(shí)踐應(yīng)用納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核以及職稱晉升等，使醫(yī)患溝通能力成為醫(yī)務(wù)人員必備技能之一，將醫(yī)患溝通由傳統(tǒng)的強(qiáng)制性培養(yǎng)層面提升到自發(fā)性素質(zhì)培養(yǎng)層面。

總之，通過了解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，分析現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)教育模式中的缺點(diǎn)與不足，采取有針對性的措施進(jìn)行改進(jìn)，以提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，促進(jìn)建立以人文素養(yǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系新模式，營造醫(yī)患和諧氛圍，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。