PBL教學法在麻醉科住院醫師規范化培訓中的應用體會

沙歡歡 潘寅兵

【摘 要】麻醉科住院醫師規范化培訓是培養麻醉專科醫生的重要階段，臨床上對規培醫師的培養模式不盡相同。我基地自2014年起對規培醫師采用PBL模式進行臨床帶教，探討PBL教學法在麻醉科住院醫師規范化培訓中的有效性。實踐表明，PBL教學法符合我基地麻醉科住院醫師規范化培訓的臨床教學實際需要，能夠調動規培醫師的學習興趣和積極性，提高規培醫師解決臨床實際問題的能力，能夠促進教學相長。

【關鍵詞】PBL教學法；麻醉科；規范化培訓

中圖分類號： C975；R-4 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）24-0183-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.24.089

【Abstract】The standardized training of resident physicians in anesthesiology department is an important stage in the cultivation of anesthesiologists.In clinic，the training mode of resident physicians is different.We use PBL mode in clinical teaching since 2014，to discuss the effectiveness of PBL mode. The practice shows that the PBL teaching mode meets the practical training of anesthesiologists in our hospital， it is able to mobilize the learning interest and enthusiasm of training residents，to improve the ability of physicians to solve practical problems，and to promote teaching and learning.

【Key words】Problem-Based Learning；Anesthesiology Department；Standardized Training

0 前言

住院醫師規范化培訓（簡稱規培）是醫學教育的重要組成部分，也是臨床實踐能力培養的主要階段，加強住院醫師規范化培訓，保證培訓質量責任重大[1]。完善的住院醫師規范化培訓制度，以及高效的規范化培訓模式，對完成院校教育的醫學生繼續進行臨床實踐和理論的培訓，培養具有臨床崗位勝任能力的合格規范醫師是至關重要的。

臨床麻醉學是一門對基礎理論和實踐能力要求極高的學科。我基地自2010年起作為麻醉學住院醫師規范化培訓基地，每年接收從醫學院校畢業的麻醉學專業規培醫師10余名。在華西醫院麻醉科規培模式的倡導下，我基地擁有較為完善的培訓制度和較高水平的師資力量，對規培醫師進行嚴格培養和管理。在規范化培訓的教學實踐中，我們不斷總結經驗，對不同規培模式進行實踐和探索，優化帶教模式，著重臨床實踐能力的培養。既往，我基地對規培醫師采用小組教學和“一對一”導師制教學模式進行臨床帶教，自2014年起，對20名規培醫師臨床帶教過程中實施了PBL教學模式，實踐表明，PBL教學模式下，規培醫師具有更扎實的理論知識，更敏捷的臨床思維以及更高的解決臨床實際問題的能力。現將有關經驗和體會總結如下。

1 麻醉科規培醫師的特點及培養現狀

我國麻醉科醫生缺口巨大，臨床工作繁重。麻醉科住院醫師通常來自于醫學院校畢業的醫學生，包括臨床醫學專業、麻醉學專業等。畢業學歷本科、碩士、博士皆有。按照規培要求，本科生需接受3年的規范化培訓，碩士生2年，博士生1年。基地接收的規培醫師自身條件和素質并不完全相同，對他們的培養不能一概而論。大部分麻醉專業新執業人員在入職前缺乏充足有效的臨床麻醉實踐，缺乏正確敏捷的臨床思維。臨床思維是麻醉管理的核心，是麻醉醫師應用麻醉理論和麻醉經驗，在臨床麻醉、疼痛治療過程中，對疾病本身以及麻醉對患者病理、生理的影響等進行判斷、分析、討論、綜合、推理等一系列認知活動[2]。所以，麻醉專業醫師規范化培訓是培養具有敏銳臨床思維的麻醉人才的重要途徑。我科經過8年的臨床帶教總結，對規培醫師的培養有一套相對成熟的體系。但培養過程中尚存在一些問題，如教學模式比較傳統，未能做到很好的因材施教，未能充分激活規培醫師內在的主觀能動性等。臨床中對規培醫師的教學模式主要有“導師制”，CBL（以學生為主體、案例為基礎的教學法）模式，改良LBL模式（傳統的教學法，以教師為中心，以傳授知識為目的），PBL模式（以問題為導向的教學方法）等[3]。PBL模式是目前應用越來越多的教學方式。

2 PBL教學模式的內涵

以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），是基于現實世界的以學生為中心的教育方式， 1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。PBL是一種以學生為主體、問題為基礎，學生自學與教師指導相結合的小組教學法[4]。PBL教學方法旨在使學習者構建起深厚而靈活的知識框架，獲得有效的提出與解決問題的能力， 培養自主學習和終生學習的能力，以培養學生獨立思考及團隊協作、發現問題并有效運用所學知識解決問題的能力為教學目標[5-6]。PBL的基本要素主要有以下方面：（1）以問題為學習的起點；學生的一切學習內容是以問題為主軸所架構的；（2）問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的“真實世界”的非結構化的問題，沒有固定的解決方法和過程；（3）偏重小組合作學習和自主學習，較少講述法的教學；學習者能通過社會交往發展能力和協作技巧；（4）以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任；（5）教師的角色是指導認知學習技巧的教練；（6）在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價。

與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

3 PBL教學模式在本基地規范化培訓中的實施

2014年始，我基地根據住院醫師規范化培養要求，結合現有師資力量，儀器設備，臨床案例種類等情況，制定了麻醉科規培醫師以PBL教學法為主要內容的臨床帶教模式。帶教老師作為教學的主體，其自身素質和對規培工作的認識對規培工作的開展和質量保障起到重要作用[7]。我科將臨床麻醉分為神經外科麻醉、胸心外科麻醉、婦產科麻醉、小兒外科麻醉、普外科麻醉、泌尿外科麻醉、疼痛門診等13個麻醉亞專科，每個專科由一名主任醫師和兩到三名副主任醫師或工作3年以上主治醫師任帶教老師。規培醫師進入臨床后，首先接受麻醉手術科的基本情況宣教，而后依次輪轉所有麻醉亞專科。亞專科帶教老師準備臨床真實經典病例，就專科手術涉及的病理生理改變、術前評估、麻醉的選擇和實施、術中管理以及術后康復管理等諸多方面的知識提出問題，規培醫師事先了解病例的基本情況，通過自己查閱書籍和文獻資料，掌握帶教老師提出的問題，做好相關知識的綜合和總結，臨床實踐前向帶教老師匯報討論。帶教老師在臨床實踐中指導規培醫師回顧相關理論知識等。結合不同經典案例，反復進行亞專科麻醉的復習和強化。亞專科輪轉結束后，由帶教老師小組考核規培醫生，合格后方可進入下一亞專科的輪轉，若考核不合格，需繼續輪轉本亞專科。同時，規培醫生對帶教老師小組也要進行評價，提出帶教過程中合理和不合理的，或有待改進的地方，達到教學相長，促進教學質量的提高。

4 結果反饋

住院醫師規培結束后，統一參加麻醉科住院醫師規范化培訓考核。考核體系由理論筆試和臨床技能測試兩部分組成。與2010-2013年間20名接受傳統教學模式培訓的結業醫師相比，接受PBL教學模式培養的規培醫師結業后，理論考核和臨床技能考核的成績更高，結果見表1（采用SPSS19.0進行數據統計）。接受PBL模式培訓的20名規培醫師對臨床帶教老師的總體評價較高，理論知識傳授、穿刺操作技能培訓和圍手術期管理指導三方面的滿意率分別是90%，90%，95%。

5 討論

麻醉學是一門實踐性很強的學科，一名合格的麻醉醫生，不僅要有豐富的理論知識，還要具備嫻熟的操作技能，加強臨床實踐能力是住院醫師規范化培訓的核心，麻醉培訓基地圍繞此方面進行了大量的變革[8]。我院作為麻醉科住院醫師規范化培訓基地，擁有高水平的師資力量、先進的儀器設備和豐富的臨床病例資源。我們深知，麻醉科住院醫師規范化培訓對培養麻醉科人才的重要性，一直在致力于探索如何做好臨床、教學、科研齊頭并進的先進規范化培訓基地，如何做好規培醫師的帶教，充分發揮規培醫師自身的主觀能動性，高質高效培養合格的臨床麻醉醫生。

既往，我基地對規范化培訓醫師采取的培訓模式為小組教學和“一對一”導師制教學模式。這種教學模式的帶教方式為教師對規培醫生以授課的形式講解基礎理論知識，規培醫生通過臨床實踐，對理論知識進行回顧體會和總結。出科時統一參加筆試和臨床技能測試，進行考核。這種帶教模式下培養的住院醫師在完成規范化培訓后，解決臨床實際問題的能力不盡如人意。2014年起，我科對規培醫師采用PBL教學法帶教，克服了傳統帶教方法的弊端，在討論問題，解決問題的過程中，帶教老師通過提出問題，拋磚引玉，規培醫師事先溫習理論知識，通過查閱文獻，自己制定臨床實際問題的解決方案，從而構架自己對此問題的知識框架，最后再通過臨床實踐對自己的知識框架進行反饋，提高了解決臨床實際問題的能力。而教師則節約了大量理論授課的時間，在保質保量完成臨床工作的同時，對規培醫師完成了高質量的帶教，為麻醉事業培養了優秀的臨床麻醉醫生。通過幾年的臨床實踐，我們也發現PBL模式指導下培養內容的一些不足，我們強調以學生為主體，加強帶教老師與學生的溝通，但在臨床帶教過程中，我們發現規培醫師之間的交流相對較少。麻醉科的工作內容和方式決定了其是一個需要同事之間相互團結協作的科室，在培訓期間，應該加強規培醫師保持團隊精神，在日常臨床工作中，加強與其他規培醫師及上級帶教老師的交流與溝通，這是我們在以后的規范化培訓中擬改進的一個地方。

綜上所述，麻醉科規范化培訓基地采用PBL教學模式進行臨床帶教，有利于發揮規培醫師自身的主觀能動性，促進規培醫師主動參與臨床的診療過程，促進規培醫師與帶教老師之間相互溝通，有利于提高規培醫師解決臨床實際問題的能力。

【參考文獻】

[1]張偉，陳潔，金雷輝，等.住院醫師規范化培訓的組織、管理與實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2014，13（3）：302-304.

[2]梁漢生，鞠輝，馮藝.麻醉科住院醫師臨床思維培養中存在的問題與對策[J].中華醫學教育雜志，2013，33（2）：284-286.

[3]胡乃琴，龍豐云，沈郵靜，等.麻醉科住院醫師規范化培訓模式探討.衛生行政管理，2018，36（1）：143-144.

[4]魏珂，閔蘇，程波，等.以問題為基礎學習教學模式在麻醉醫學專業學生臨床見習教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2011，31（3）：403-404.

[5]吳延，吳安石.麻醉系實習生的教學和培養-PBL教學[J].中國病案，2013，14（7）：55-56.

[6]Oneill P， Duplock A， Willis S. Using clinical experience in discussion with in problem based learning groups [J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2006，11（4）：349-363.

[7]郝學超，閔蘇，朱賢林，等. 麻醉科住院醫師規范化培訓導師制培養模式改革[J].中華醫學教育探索雜志，2014，13（12）：1264-1267.

[8]李永華，鄭棟煜，陳巍，等.麻醉科住院醫師規范化培訓的臨床教學與實踐[J].新課程研究，2015，（4）：34-35.