泰安市居民首診選擇分析

黃月明　郝雙英

【摘 要】目的了解泰安市居民當出現慢性病、常見病時的首診選擇，并對居民首診選擇原因進行深度分析，對引導居民合理就醫，豐富和完善分級診療制度的研究具有參考價值。方法采用隨機抽樣的方法對泰安市居民進行就醫行為的問卷調查，并對部分人員進行深度訪談。結果醫療技術和醫療設備是居民首診選擇的主要依據，所調查對象若出現高血壓或痔瘡首診市級醫院的比例最多，其次是縣級醫院。結論“基層首診”尚未形成居民的首診習慣，存在“醫療倒金字塔”現象。應進一步優化醫療資源，明確各醫療機構的職能，引導居民分級診療。

【關鍵詞】居民首診；分級診療；醫療倒金字塔

【Abstract】Research objective：To understand the behavior of residents in Taian City， and to choose the depth analysis of the residents， to guide residents to reasonable medical treatment， to enrich and improve the classification diagnosis and treatment system has a reference value. Research method：Using random sampling method to investigate the medical behavior of residents in Taian City， and to conduct in-depth interviews with some of the staff. Research results： The survey of hypertension in the first diagnosis of municipal hospitals accounted for 36%， the county hospital accounted for 33.8%， the first diagnosis of hemorrhoids municipal hospital 48.8%， the county hospital accounted for 39.9%. Research conclusion：The proportion of common diseases of the first hospital in Taian city is the most common disease， the proportion of primary care is less， there is the phenomenon of “medical inverted Pyramid”. We should further optimize the medical resources， clear the functions of the medical institutions， and guide the residents to grade diagnosis and treatment.

【Key words】Residents treatment； Grassroots first diagnosis； Grading diagnosis and treatment

2009年新醫改方案中提出加強醫療衛機構的建設，完善三級醫療衛生服務體系，隨著醫改的深入，2015年國辦發〔2015〕70號文件《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善醫療服務網絡，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序。為貫徹國辦發〔2015〕70號文件山東省出臺魯政辦發〔2015〕55號文件提出實現縣域內就診率達90%左右，并在17個地級市中選擇14城市作為試點。本文以試點城泰安市為例，調查泰安市居民在出現常見病、慢性病時的首診選擇，并對居民首診選擇原因進行深度分析，引導居民合理就醫，分級診療制度的完善提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用整群隨機抽樣的方法，本著方便的原則在泰安市6個縣區抽取部分居民，共調查了228位居民。

1.2 調查方法

本研究采用問卷調查和半結構式訪談相結合，通過對一二三級醫院就診病種的追蹤觀察，在查閱大量文獻及山東省衛生統計年鑒的基礎上，自行設計居民首診調查問卷，包括居民的基本信息、參保狀況、常見病和慢病的首診選擇、原因分析等17個問題。根據在岱岳區的預調查情況修改調查問卷，最后讓調查對象統一采用匿名填寫的方式，并現場收回。對6個縣區的部分居民做深度訪談。

1.3 資料的整理與分析

在回收的調查問卷中，去除無效問卷，對所有的有效問卷的數據審核后，用SPSS19.0建立數據庫進行錄入，并進行邏輯檢查，保證數據錄入的可靠性，用SPSS19.0軟件包作出統計分析，訪談結果用Minitab17.0畫出魚骨圖進行原因分析。

2 結果

2.1 基本情況

泰安市位于山東省中部，6個縣區、10個街道、61個鎮、14個鄉、193個居委會、3569個行政村，2015年末戶籍總人口558.13萬。按戶籍人口計算2015年泰安市人均GDP58050.99元，城鎮居民人均可支配收入28100元，農村居民人均可支配收入13400元。

所調查228名對象中男性98人（占比43.0%），女性130人（占比57.0%）；年齡主要集中在20到50歲之間，所占85.5%；文化程度小學及以下16人（占比7.0%），初中53人（占比23.2%），高中43人（占比18.9%）大學及以上109人（占比47.8%）；家庭年收入主要集中在2萬到3萬之間占比65.8%；其中214人（占比93.9%）參保，14人（占比6.1%）未參保；其中參保人數中206人（占比96.3%）參加城鄉居民醫療保險，8人（占比3.7%）參加公費醫療；所調查對象中182人（占比79.8%）身體良好，36人（占比15.8%）有常見病、慢性病，10人（占比4.4%）身體較差。

2.2 居民首診選擇

從健康大數據看我國糖尿病的患病率位居首位，因此從ICD-10中選擇高血壓、痔瘡作為慢性病和常見的代表。當慢性病就診時，36.0%被調查的居民選擇去市級醫療機構，其次33.8%的居民選擇去縣級醫院，僅有32.2%的居民選擇基層醫療機構；出現如痔瘡這樣的小病時48.2%的被調查者選擇市級醫療機構，其次是39.9%的居民選擇縣級醫療機構，僅有11.9%的居民會選擇基層醫療機構，見表1。

表1 居民首診的醫院選擇（n%）

2.3 影響居民首診選擇的主要原因

無論是慢性病還是常見病，居民就診首選市級醫療機構所占比例最高，而首選基層醫療機構所占比例最少。通過調查分析，慢性病和小病居民首診選擇去市級醫院主要是市級醫院醫療技術高、醫療設備先進。而報銷比例不能影響居民首診的醫療機構，具體如表2。

表2 影響居民首診意愿的主要原因（n%）

圖1 影響居民首診不選擇基層醫療機構的魚骨圖

通過半結構式的訪談，問及居民出現常見病慢性病選擇去市級醫院而不去基層醫療機構首診的主要因素可用魚骨圖來表示（見圖1），影響居民在患病時首診不選擇基層醫療機構主要因素是醫院的醫療設備、醫療技術、醫療環境、服務態度及基層醫療機構的社會聲譽等。

通過居民首診選擇的原因分析以及居民出現慢病、常見病不首選基層醫療機構的魚骨圖可以看出，醫療技術水平、醫療設備及醫療環境是影響居民首診的主要因素，基層的醫療資源不能取得居民的信任，因此不論是常見病、慢性病還是大病居民首診會涌向大醫院，這將導致基層醫療資源浪費，大醫院的醫療資源過度利用，進一步導致居民“看病貴，看病難”。

3 討論與建議

查閱2015年山東省國民經濟和社會發展統計公報可知，無論泰安市的城鎮居民還是農村居民的人均可支配收入均過萬元。隨著生活水平的不斷提高，居民對于衛生服務的需求也越來越多，要求越來越高。慢性病和常見病居民首診選擇市級醫療機構所占比例最高，基層醫療機構所占比例最低，這種不合理的就醫行為導致“醫療倒金字塔”即大醫院人滿為患，基層的小醫院門可羅雀。這與當前我國醫療衛生體制改革中的分級診療制度提出的“小病留基層，大病不出縣”是相悖的。 在醫療“倒金字塔”日益凸顯的情況下，分級診療制度顯得“空中樓閣”，而扭轉“倒金字塔”可從內力、外力、推力等方面入手。

3.1 優質醫療資源下沉，增強基層醫療機構的自身魅力

通過實施縣域醫療衛生服務一體化從而促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構的服務能力。二級醫療機構將一級醫療機構作為下設醫療服務站點，實行一體化管理，實現人、財、物統一分配，提高基層醫療人員工作的積極性。同時加強縣級公立醫院與基層醫療機構之間的合作交流，通過遠程等實現技術合作、人才流動和技術支持，進而使優質醫療資源實現縱向流動[1]，提高基層醫療機構的自身魅力，留住患者，實現真正意義上的“小病留基層，大病不出縣，疑難雜癥到三級醫療機構”的分級診療服務模式。

3.2 加大政府的扶持力度，加強基層醫療機構的支持力

醫療設備和醫療水平是醫療機構的核心，是讓居民留在基層看病的關鍵。首先，加大政府對扶持力度，建立穩定可靠的投入機制，優化衛生醫療衛生資源規劃，改造基層醫療機構的醫療環境[2]。其次，加強人才培養，提高基層醫療機構醫務人員的醫技水平，大力培養全科醫生，做好基層“守門人”的角色。最后，建立合理的績效考核與薪酬制度[2]，通過優厚的待遇吸引更多的醫學畢業生來基層工作，在補助、晉升等方面給與配套政策，讓其可以留在基層，并以此提高基層醫務人員工作的積極性，增加群眾對基層醫療機構的認可度。

3.3 加大分級診療制度的宣傳，增強群眾對基層醫療機構的認同感

向群眾廣泛宣傳分級診療制度是為了更好的解決“看病貴、看病難”等問題的。對各級醫療機構的功能定位，服務項目、服務內容、診療范圍、醫改政策、報銷制度等展開宣傳[3]，使基層醫療機構的預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育制度的“六位一體”服務內容和模式深入人心[4]，改變群眾對基層醫療機構只能開藥，環境設施差的錯誤觀念，樹立群眾正確的就醫觀念[5]，從而扭轉醫療“倒金字塔”。

【參考文獻】

[1]張靚，董恒進，郜琳，陶向東，王美洪，姚亞民，鄭衛方，祝彧.居民就診意愿與基層醫療服務能力研究[J].衛生經濟研究，2016（8）：19-22.

[2]彭麗霞，姚進文，丁國武.分級診療模式運行現狀的思考[A].甘肅醫藥，2016，35（8）：616-618.

[3]劉譯婷.我國分級診療發展的制約因素與對策分析[J].長沙民政職業技術學院學報，2016，23（6）：26-29.

[4]何露洋，姚嵐，洪陽.全科醫生試點城市改革方案比較[J].醫學與社會，2015，28（4）：50-54.

[5]季慧敏，田侃，喻小勇.我國當前雙向轉診實施難點及其改進措施[J].中國醫院，2016，20（2）：23-25.