內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位的可行性

楊 松，陳宏璘，魏明華，何裕超，付憲華，黃 龍，李 猛，楊遠維

內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位的可行性

楊 松1，陳宏璘1，魏明華2，何裕超1，付憲華1，黃 龍1，李 猛1，楊遠維1

目的分析內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位的可行性。方法選取2014年9月—2016年12月宿遷市第一人民醫院收治的鞍區占位患者8例，均經顱腦磁共振成像(MRI)檢查證實并經內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位，分析其治療結果及并發癥發生情況。結果8例患者術后均立即復查顱腦CT，其中7例患者無術后出血，1例患者示鞍區高密度影，考慮術區滲血并填塞自體脂肪組織。8例患者術后3 d復查顱腦MRI，其中7例示腫瘤完全清除，1例有少量殘留。8例患者術后均出現不同程度尿崩癥，經口服醋酸去氨加壓素后好轉，無一例出現術后腦脊液鼻漏、顱內感染；隨訪半年無一例復發。結論內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位安全可行，對腫瘤清除效果好且并發癥較少。

垂體腫瘤；顱咽管瘤；內鏡檢查；顯微鏡檢查；鞍區占位

鞍區是顱內占位性病變的好發部位，包括動脈瘤、腫瘤、囊腫等，以垂體瘤及顱咽管瘤較為多見。既往鞍區占位主要采用開顱手術，但該術式創傷較大。近年來，隨著顯微鏡技術的發展，越來越多的鞍區占位患者采用經鼻蝶入路手術方式。目前，開顱手術、顯微鏡下經鼻蝶入路手術是垂體瘤、顱咽管瘤的主要治療手段[1]。經鼻蝶入路手術方式出現至今已超過100年，其具有創傷小、暴露直接、腦組織損傷少等優勢，已成為鞍區占位患者的首選手術方式[2-3]。近年來，內鏡越來越多地應用于經鼻蝶入路鞍區占位手術，但鞍區較大腫瘤若采用常規經鼻蝶入路切除仍存在一定難度，如暴露空間有限、術中操作較困難等，故擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位具有一定優勢。此外，擴大經鼻蝶入路要求術者熟練掌握鞍底的解剖結構，且術中對鞍底進行修補以避免腦脊液漏。本研究旨在探討采用內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2016年12月宿遷市第一人民醫院收治的鞍區占位患者8例，術前均經顱腦磁共振成像(MRI)檢查證實，術后經病理學檢查確診為垂體瘤或顱咽管瘤；其中男5例，女3例；年齡42～65歲，中位年齡52歲；垂體瘤6例，顱咽管瘤2例；臨床表現：視力下降2例，頭痛6例。

1.2 影像學檢查 所有患者術前行顱腦CT和MRI檢查，參考文獻[4]分型：小型(腫瘤直徑≤4 cm)3例，中型(腫瘤直徑4～7 cm)4例,大型(腫瘤直徑≥7 cm)1例。本組患者均為腫瘤向雙側或一側生長，且未超過三腦室平面；術后3～5 d復查顱腦CT及MRI以判斷腫瘤切除程度。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，頭后仰約30°，氣管插管全身麻醉后無菌透明貼膜剪出鼻孔位置后貼敷于面部，外露鼻孔作為手術區，貼膜固定氣管插管避免脫落，常規碘伏消毒后鋪單。雙側鼻孔碘伏消毒后置入鼻窺器，顯微鏡下沿鼻中隔切開小部分鼻后部黏膜，沿鼻窺鏡暴露蝶竇開口，咬骨鉗咬除蝶竇前壁，置入0°內鏡觀察，采用吸引器吸除蝶竇內黏膜，蝶竇內如有骨性間隔則去除，交替置入0°內鏡觀察，明確蝶竇內各骨性解剖標志。嚴格明確中線，在中線位置磨鉆或骨鑿打開鞍底上1/2骨質，槍狀咬骨鉗咬除骨質至鞍結節，骨窗兩側不超過內側視神經頸內動脈凹陷。

顯微鏡下尖刀切開硬腦膜，置入30°內鏡，在內鏡下觀察腫瘤情況，垂體瘤患者采用垂體瘤刮匙分次刮除腫瘤組織，顱咽管瘤患者因腫瘤質地較硬，在顯微鏡與內鏡交替下采用精細取瘤鉗分次切除腫瘤(見圖1)。垂體瘤患者將30°內鏡置入瘤腔內觀察腫瘤切除情況、鞍膈下陷程度、腫瘤偽膜及瘤腔內出血情況；顱咽管瘤患者置入內鏡觀察腫瘤切除情況、周圍正常結構有無損傷及術區有無活動性出血。所有患者采用0.9%氯化鈉溶液沖洗術區，注入流體明膠壓迫2 min，內鏡下觀察有無活動性出血；取大腿外側自體肌肉，止血鉗反復擠夾后采用5 cm×5 cm DOURG可貼敷人工腦膜包裹，呈包子狀，填塞于鞍底開口處，翻轉人工硬膜貼敷于骨窗周邊，噴涂耳腦膠；術區鼻腔內放置12號Foley導尿管，導尿管水囊注入0.9%氯化鈉溶液8 ml以充盈支撐，對側鼻腔填塞膨脹海綿。術后嚴格取平臥位，常規給予腰大池引流5 d，引流量為150 ml/d；術后48 h拔除膨脹海綿，72 h拔除支撐尿管。糾正電解質紊亂，給予營養支持，處理尿崩癥并給予激素替代治療。

圖1 內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位

2 結果

8例患者術后均立即復查顱腦CT，其中7例患者無術后出血，1例患者示鞍區高密度影，考慮術區滲血并填塞自體脂肪組織。8例患者術后3 d復查顱腦MRI，其中7例示腫瘤完全清除，1例有少量殘留。8例患者術后均出現不同程度尿崩癥，經口服醋酸去氨加壓素后好轉，無一例出現術后腦脊液鼻漏、顱內感染；隨訪半年無一例復發。

3 討論

垂體瘤是一組垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發生的腫瘤。顱咽管瘤是一種常見的胚胎殘余組織腫瘤，為顱內最常見的先天性腫瘤，好發于兒童，成年人較為少見。既往鞍區占位常采用開顱手術、顯微鏡下經鼻蝶入路手術[5]。KOMOTAR等[6]研究結果顯示，垂體腺瘤患者顯微鏡下經鼻蝶入路手術病死率低于開顱手術[7]。近年來，隨著內鏡技術不斷發展，越來越多的術者采用經鼻蝶內鏡切除垂體瘤，但因鞍區部分腫瘤較大，而顱咽管瘤易發生囊變或鈣化瘤體較硬等原因，顯微鏡下經鼻蝶全切較為困難。擴大經鼻蝶入路后主要暴露區為蝶竇四周和垂體窩、兩側海綿竇區和術野后部的上、中部斜坡[7]，其術野較大、術者操作空間增加、可深入到術區等，進而提高了鞍區占位全切率。內鏡輔助下鼻孔內入路是由GRIFFITH等提出,該入路避免了鼻前部或唇下切開,具有損傷小、操作簡單等優勢。近年來，隨著內鏡技術不斷發展，內鏡在輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路越來越成熟，其中內鏡作為顯微鏡的輔助工具可以彌補顯微鏡手術的盲區，可深入術區提供更加清晰的術野；擴大經鼻蝶入路可以彌補內鏡本身占用操作空間等缺點，進而最大限度地提高腫瘤全切率[8]。但擴大經鼻蝶入路因打開鞍底區域，故術后需要修補鞍底及常規給予腰大池引流。本研究結果顯示，8例患者術后復查顱腦CT，7例患者無術后出血，1例患者顱腦CT示鞍區高密度影，考慮術區滲血并填塞自體脂肪組織；所有患者術后3 d復查MRI，7例示腫瘤全切，1例有少量殘留；術后患者均出現不同程度尿崩癥，口服醋酸去氨加壓素后均好轉；所有患者術后無腦脊液鼻漏、顱內感染；隨訪半年無腫瘤復發。綜上所述，內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位損傷小、腫瘤全切率較高，值得臨床推廣應用。但本研究病例數較少，結果仍需擴大樣本量進一步研究證實。

[1]楊松，何裕超，殷玉華，等.神經內鏡輔助下翼點入路顯微手術切除顱咽管瘤的效果分析(附28例報告)[J].中華神經外科雜志，2015，31(4)：368-370.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.04.012.

[2]楊鑫，甄海寧.經鼻蝶竇入路手術的應用和進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13(2)：184-186.

[3]徐成偉.鞍區顯微手術入路的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(2)：119-122.DOI：10.3969/j.issn.1009-153X.2011.02.023.

[4]SHIRANE R，CHING-CHAN S，KUSAKA Y，et al.Surgical outcomes in 31 patients with craniopharyngiomas extending outside the suprasellar cistern：an evaluation of the frontobasal interhemispheric approach[J].J Neurosurg，2002，96(4)：704-712.DOI：10.3171/jns.2002.96.4.0704.

[5]TPEREIRA A M，BIERMASZ N R.reatment of nonfunctioning pituitary adenomas：what were the contributions of the last 10 years?A critical view[J].Ann Endocrinol(Paris)，2012，73(2)：111-116.DOI：10.1016/j.ando.2012.04.002.

[6]KOMOTAR R J，STARKE R M，RAPER D M，et al.Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of giant pituitary adenomas[J].Pituitary，2012，15(2)：150-159.DOI：10.1007/s11102-011-0359-3.

[7]廖建春.擴大經鼻蝶入路蝶鞍區病變手術的解剖與臨床[J].中華解剖與臨床雜志，2015，20(4)：370-373.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2015.04.024.

[8]趙澎，宋明，裴傲，等.神經內鏡在顱底中線區域手術中的應用[J].中華神經外科雜志，2006，22(9)：579-580.DOI：10.3760/j.issn：1001-2346.2006.09.029.

FeasibilityofEndoscope-assistedMicroscopeGuidedExpandingEndonasalTranssphenoidalApproachforSellarRegionOccupationLesionsResection

YANGSong1，CHENHong-lin1，WEIMing-hua2，HEYu-chao1，FUXian-hua1，HUANGLong1，LIMeng1，YANGYuan-wei1

1.DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople′sHospitalofSuqian，Suqian223800，China2.ImagingDepartment，HaiciHospitalMedicalGroup，Qingdao266100，China

YANGYuan-wei，E-mail：yangtze_1979@163.com

ObjectiveTo analyze the feasibility of endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection.MethodsA total of 8 patients with sellar region occupation lesions were selected in First People′s Hospital of Suqian from September 20104 to December 2016，all of them were confirmed by craniocerebral MRI and

endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection，the therapeutic outcome and incidence of complications were analyzed.ResultsAll of the 8 patients received craniocerebral CT reexamination immediately after operation，thereinto 7 cases did not occurred postoperative bleeding，1 case found high density shadow in sellar region，which was considered as errhysis of operating zone and packed with fat autograft.All of the 8 patients received craniocerebral MRI 3 days after operation，thereinto 7 cases got complete removal of tumor，1 case with little residual tumor.All of the 8 patients occurred different extent diabetes insipidus，and they take a turn for the better after taking desmopressin acetate orally，no one of them occurred cerebrospinal fluid rhinorrheaor intracranial infection，and no one occurred during the 6-month follow-up.ConclusionEndoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection is safe and feasible，has good tumor removal effect and low risk of complications.

Pituitary neoplasms；Craniopharyngioma；Endoscopy；Microscopy；Sellar region tumor

1.223800江蘇省宿遷市第一人民醫院神經外科

2.266100山東省青島市海慈醫院醫療集團影像科

楊遠維，E-mail：yangtze_1979@163.com

R 739.41

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.016

楊松，陳宏璘，魏明華，等.內鏡輔助顯微鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍區占位的可行性[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：62-64.[www.syxnf.net]

YANG S，CHEN H L，WEI M H，et al.Feasibility of endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：62-64.

2017-08-10；

2017-11-10)

李偉)