臨床診斷肺毛細血管瘤病一例報道并文獻復習

張 琪，李玲義，張金龍，薛慶亮

·病例報告·

臨床診斷肺毛細血管瘤病一例報道并文獻復習

張 琪，李玲義，張金龍，薛慶亮

肺毛細血管瘤病(PCH)是一種罕見的肺組織內血管增生性疾病，主要病理表現為大量薄壁毛細血管增生并浸潤肺泡壁、氣道、血管甚至胸膜，偶可侵及縱隔及心包，且增生的毛細血管常沿肺泡壁排列并包繞甚至壓迫肺血管，可導致肺小靜脈內膜增厚和肺小動脈血管重塑等，患者預后多不良。本文報道了1例PCH患者并復習相關文獻以分析其可能的發病機制及診治要點，以提高臨床對該病的認識，減少誤診、漏診。

血管瘤，毛細管；肺疾病；歷史文獻；病例報告

肺毛細血管瘤病(pulmonary capillary hemangiomatosis，PCH)是一種肺組織內血管增生性疾病，是導致肺動脈高壓( pulmonary hypertension，PH)的主要原因之一。1978年，WAGENNOORT等首次對PCH進行描述，并命名為PCH。據統計，全球范圍內PCH發病率約為4/100萬[1]。PCH的發病機制較為復雜，且臨床對其認識缺乏，僅依據影像學檢查難以診斷，故易被誤診、漏診。目前，肺活檢是診斷PCH的金標準，但因該病較罕見、特殊，故多數患者就診時病情已危重，行肺活檢可增加患者死亡風險，故導致確診率較低。本文報道了1例PCH患者并通過復習相關文獻以分析其可能的發病機制及診治要點，以期為臨床提供參考。

1 病例簡介

患者，女，65歲，因“心慌、氣促、乏力、顏面水腫15 d”于2017年3月就診于中國人民解放軍蘭州總醫院。患者15 d前因咳嗽、咳白色黏痰就診于當地診所，給予中藥湯劑治療(具體藥物不詳)，第1天服用后患者出現疲乏無力，上兩層樓自覺胸悶、氣促、心慌，休息5 min后癥狀緩解；次日繼續服用上述藥物，自覺乏力加重，雙眼瞼、口唇水腫，全身泛發皮疹，全天尿量較前減少。入院查體：體溫36.4 ℃，呼吸18次/min，脈搏72次/min，血壓120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；發育正常，營養一般；面色萎黃，眼瞼水腫，口唇發紺；雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少量細濕啰音；心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，雙下肢無水腫。入院時咳嗽、咳白色黏痰，伴有胸悶、氣促等癥狀。既往體健，無特殊病史。輔助檢查:動脈血氣分析指標〔pH值7.414、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)33 mm Hg、動脈血氧分壓(PaO2)38 mm Hg、動脈血氧飽和度(SaO2)74%〕、降鈣素原(PCT)0.067 μg/L、白介素6 (IL-6)12.8 ng/L、B型尿鈉肽682.5 ng/L；胸片提示心影增大；胸部CT示小結節影，沿血管束分布，邊界欠清楚(見圖1A)；縱隔及肺門見多發增大淋巴結(見圖1B)；心影增大，以右心增大為主；心包腔內見弧形液體密度影(見圖1C)；兩側胸膜增厚粘連，右側胸膜腔內見弧形液體密度影(見圖1D)。肺動脈CT血管成像(CTA)未見異常。心臟彩超：(1)右心擴大；(2)PH(估測肺動脈收縮壓為48 mm Hg)；(3)少量心包積液；(4)左心室收縮功能正常，舒張功能減低(弛緩異常)。肝功能檢查：丙氨酸氨基轉移酶50 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶48 U/L，總膽紅素24.60 μmol/L，直接膽紅素9.80 μmol/L。根據臨床表現、影像學檢查等初步診斷為PCH。

治療及預后:給予持續吸氧、抗感染、化痰、舒張支氣管平滑肌、小劑量利尿劑治療后，患者低氧持續存在，氣促、喘息、咳嗽、咳白色黏痰無明顯改善，頭暈，口唇發紺，全身乏力。查免疫全項、自身抗體、風濕系列相關檢查均未見明顯異常。轉入監護室繼續給予吸氧、利尿等對癥治療，患者SaO2始終維持在80%～90%，稍活動即出現明顯胸悶、氣促。入院4 d后患者出現少量咯血、痰中帶少量鮮血；入院第8天晨起出現意識障礙，血壓、心率及SaO2進行性下降，家屬拒絕有創搶救措施，給予心肺復蘇、強心、升壓等治療后血壓尚可測出，心率尚存在，并持續搶救。1 h后患者搶救無效死亡。

注：A為肺窗，示雙肺沿血管束分布小結節影(箭頭所指處)；B為縱隔窗，示縱隔淋巴結增大(箭頭所指處)；C為縱隔窗，示心包腔內見弧形液體密度影(心包積液)(箭頭所指處)；D為縱隔窗，示胸膜腔內見弧形液體密度影(胸腔積液)(箭頭所指處)

圖1 胸部CT檢查結果

Figure1 Chest CT examination results

2 討論

PCH為罕見的肺組織內血管增生性疾病，是引起PH的主要原因之一。2008年世界衛生組織(WHO)第四屆肺動脈高壓會議將PH分為以下5類：(1)動脈型肺動脈高壓(PAH)；(2)左心疾病所致PH；(3)肺部疾病和/或低氧所致PH；(4)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)；(5)未明多因素機制所致PH。PCH可引起肺內血管收縮、管徑變窄，進而導致PH，屬于PAH。臨床研究發現，肺靜脈閉塞病(pulmonary venoocclusive disease，PVOD)與PCH的臨床表現相似，病理表現具有部分重疊，如均存在肺間質水腫、含鐵血黃素細胞、肺動脈高壓性動脈病變及靜脈閉塞性病變等，故2008年WHO在DANA POINT制定的肺動脈高壓臨床分類時將兩者歸為一類，且治療方案相同[2]。PCH的主要病理學改變為大量薄壁毛細血管增生并浸潤肺泡壁、氣道、血管甚至胸膜，偶可侵及縱隔及心包，增生的毛細血管常沿肺泡壁排列、包繞甚至壓迫肺血管，從而繼發肺小靜脈內膜增厚及肺小動脈血管重塑；此外，毛細血管增生還可導致動脈或靜脈閉塞及結節性病變，雖不具備腫瘤的惡性組織學特征，但因毛細血管增生及局部浸潤，患者常表現為嚴重的低氧血癥及PH。

PCH的發病年齡為2～71歲(中位年齡30歲)，且發病率無明顯性別差異。研究表明，多數PCH患者存在勞力性呼吸困難，可伴有咳嗽、咯血、乏力、胸痛、胸腔積液及勞力性暈厥[3]，可聞及肺動脈瓣區第二心音(P2)>主動脈瓣區第二心音(A2)，聽診肺部可有濕啰音，查體可見頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、外周水腫；此外，右心導管檢查顯示肺動脈壓升高，肺毛細血管楔壓(PCWP)正常或降低[4]。PCH患者胸片可出現Kerley B線；高分辨率CT(HRCT)顯示彌漫或斑片樣磨玻璃影和/或多發的小葉中心性小結節影，而小結節與毛細血管增生有關；此外，還可能存在小葉間隔增厚、擴大、縱隔淋巴結增大等[5-6]。

目前，PCH的具體病因尚不清楚。臨床研究發現，PCH患者煙草暴露率較高[7]，其他危險因素可能包括感染、腫瘤、過敏、自身免疫系統疾病、結締組織疾病、化學毒物、放射治療等[8]；另外，慢性充血和缺氧可能在PCH的發生發展過程中發揮著重要作用[9-10]。既往研究顯示，PCH與遺傳存在一定關系[11-12]。BEST等[13]研究結果顯示，EIF2AK4基因突變參與PCH的發生。PCH的主要病理學特點是肺泡壁明顯增厚，且被覆兩層或以上增生的毛細血管，而增生的毛細血管內皮細胞無特異性改變。因此，臨床工作中對存在PH、胸部影像學檢查提示肺水腫征象、PCWP正常的患者，應高度懷疑PCH或PVOD；此外，支氣管肺泡灌洗液檢查示含大量鐵血黃素細胞及應用肺動脈擴張藥物治療后出現肺水腫等均對PCH具有一定診斷價值。肺動脈擴張藥物可增加肺水腫、呼吸窘迫及死亡的發生風險，故臨床應謹慎使用。

肺活檢是診斷PCH的金標準，本例患者因病情發展較快而無明確病理學診斷。結合本例患者臨床表現、影像學檢查及出現PH等初步診斷為PCH。通過本例患者希望臨床醫生能掌握PCH的臨床特點及影像學特征，以提高PCH患者預后。

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ClinicallyDiagnosedasPulmonaryCapillaryHemangiomatosis：aCaseReportandLiteratureReview

ZHANGQi，LILing-yi，ZHANGJin-long，XUEQing-liang

DepartmentofRespiratoryMedicine，LanzhouGeneralHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy，Lanzhou730050，China

XUEQing-liang，E-mail：xql0121@sohu.com

ObjectivePulmonary capillary hemangiomatosis is one of pulmonary vascular proliferative diseases，it is rare and its prognosis is mostly poor.Main pathological manifestation of pulmonary capillary hemangiomatosis includes plenty of thin-walled capillaries hyperplasia with infiltrations of alveolar wall，airway，blood vessel and pleura，some patients may complicate with infiltrations of mediastinum and pericardium；the hyperplastic capillaries usually lined up along the alveolar wall with circumvolution or oppression on pulmonary vessels，which may result in pulmonary venules intima thickening and pulmonary arterioles remodeling.This paper reported a patient clinically diagnosed as pulmonary capillary hemangiomatosis and reviewed related literatures to analyze the possible pathogenesis，main points of diagnosis and treatment，thus to improve the clinical acquaintance，reduce misdiagnosis and missed diagnosis.

Hemangioma，capillary；Pulmonary diseases；Historical article；Case reports

730050甘肅省蘭州市，中國人民解放軍蘭州總醫院呼吸內科

薛慶亮，E-mail：xql0121@sohu.com

R 732.2

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.032

張琪，李玲義，張金龍，等.臨床診斷肺毛細血管瘤病一例報道并文獻復習[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：113-115.[www.syxnf.net]

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2017-08-15；

2017-11-15)

李偉)