小兒動脈導管未閉封堵術后迷走神經反射一例報道并文獻復習

趙 勝，郭 軍，王運功，楊貴明

小兒動脈導管未閉封堵術后迷走神經反射一例報道并文獻復習

趙 勝，郭 軍，王運功，楊貴明

動脈導管未閉(PDA)是一種常見的先天性心臟病，目前介入治療已成為其主要治療方法。迷走神經反射是一種少見的先天性心臟病介入治療并發癥，在小兒先天性心臟病介入治療中更為少見。本文報道了1例小兒PDA封堵術后出現迷走神經反射的患兒，并復習了相關文獻，以分析其可能的發病機制及診治要點，為臨床提供參考。

迷走神經；動脈導管未閉；心間隔封堵裝置；病例報告

動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是一種常見的先天性心臟病，由于胚胎時期連接肺動脈主干與降主動脈的動脈導管在胎兒出生后未閉所致。隨著心血管介入治療技術發展，目前的PDA封堵術具有創傷小、風險低、術后恢復快等優勢，已成為PDA的首選治療方法，但PDA封堵術后并發癥較多，如封堵器脫落、殘余分流和封堵器移位、溶血、迷走神經反射等。迷走神經反射作為一種介入治療并發癥，如未及時處理或處理不當易引起心、腦、腎等重要臟器缺血，進而嚴重威脅患兒生命安全[1]。目前，國內外有關迷走神經反射并發癥的報道多見于成年人行冠狀動脈造影檢查、冠狀動脈支架置入術、動脈鞘管拔出時，且患者多采用局部麻醉；小兒先天性心臟病介入治療多采用全身麻醉，很少發生迷走神經反射。本文報道了1例小兒PDA封堵術后迷走神經反射患兒，并復習相關文獻，分析其可能的發病機制及診治要點，以期為臨床提供參考。

1 病例簡介

患兒，女，2.7歲，因“發現心臟雜音2年余”擬行PDA封堵術于2016年10月入住安徽省兒童醫院心內科。患兒自幼發現心臟雜音，多次行心臟超聲檢查，均診斷為PDA。平素無明顯活動耐力下降，無發紺、多汗等，無反復呼吸道感染。本次治療前及隨訪中均無屏氣發作病史。術前胸部正位片、超聲心動圖檢查符合PDA改變；血常規、血生化等指標未見異常。入院后第3天，予禁食、水6 h，在靜吸復合全身麻醉下行PDA封堵術，穿刺右側股靜脈、股動脈，分別送入5F端孔導管和5F豬尾導管，行右心導管檢查和主動脈弓降部造影。造影顯示：PDA呈漏斗形，肺動脈端3.6 mm，主動脈端8.6 mm，長7.8 mm，肺循環血量(Qp)/體循環血量(Qs)3.0。經靜脈以8F輸送鞘送入P10/12封堵器(北京華醫科技有限公司)封堵PDA。

PDA封堵后重復主動脈弓降部造影，僅顯示殘余少許則余分流，予以釋放封堵器，拔出動、靜脈鞘管，并停止麻醉藥物，待患兒刺激能哭出聲音后轉回病房。手術耗時50 min，曝光10 min。之后約5 min患兒由哭吵狀態，突然出現意識喪失、口唇青紫、面色發灰，心率15～20次/min，立即胸外按壓、復蘇囊加壓給氧，靜脈注射腎上腺素、碳酸氫鈉等。2 min后心率升至170次/min，面色及口唇顏色改善，大動脈搏動恢復，但自主呼吸少，故給予氣管插管、復蘇囊輔助呼吸，經床旁心臟超聲、主動脈造影和胸片檢查顯示封堵器無移位(見圖1、2)。不久患兒頻繁出現顏面及四肢抽搐，給予肌松藥物及機械通氣，并應用甘露醇、米力農、磷酸肌酸等治療，抽搐逐漸停止。次日意識清楚，并撤除呼吸機，查心肌酶：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)有所升高，肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常；心肌肌鈣蛋白I(cTnI)1.92 μg/L(參考范圍0～0.03 μg/L)。心臟超聲示左心室大，收縮功能降低〔左心室舒張末期內徑(LVEDD)4.5 cm、左心室收縮末期內徑(LVESD)3.6 cm、左心室射血分數(LVEF)37%、左心室短軸縮短率(LVFS)18%〕，PDA封堵后無殘余分流。第4天復查心臟超聲顯示左心室大小恢復正常，但收縮功能仍低下(LVEF 40%、LVFS 19%)；胸部正位片亦顯示停搏事件后心影增大，之后逐漸恢復(見圖3)。術后第10天及第1、2、4、9個月復查心臟超聲、心肌酶、肌鈣蛋白等指標均顯示正常。

圖1注：封堵器釋放前造影顯示少許殘余分流

圖1 主動脈造影檢查結果

Figure1 Aortic angiography examination results

圖2注：發生迷走神經反射后胸部左側位片封堵器無移位

圖2 胸部X線檢查結果

Figure2 Chest X-ray examination results

注：A為術前胸片，B為迷走神經反射發生后第2天胸片；C為術后4個月胸片

圖3 胸部X線檢查結果

Figure3 Chest X-ray examination results

2 討論

迷走神經反射引起心血管反應有以下3種表現形式：(1)以心率減慢為主要表現的心臟抑制型；(2)以血壓下降為主要表現的血管抑制型；(3)兩種形式均存在的混合型。迷走神經反射多呈良性，其典型臨床表現為頭暈、眩暈、心悸、虛弱等，但嚴重的心臟抑制型迷走神經反射甚至出現竇性停搏及猝死[2-4]。生理學研究顯示，人體循環系統發育于內胚層，除毛細血管外均有豐富的神經末梢；另外，大動脈還分布著來自迷走神經的感覺神經末梢，其可調節血壓和血容量，當機體受到壓力、牽拉等刺激時即可引起迷走神經反射。迷走神經反射作為一種介入治療并發癥，多見于成年人行冠狀動脈造影、冠狀動脈支架置入術、動脈鞘管拔出時，且多采用局部麻醉方式。既往研究結果顯示，成年冠心病患者行介入治療后迷走神經反射發生率為6.4%～9.8%[5-8]，分析其原因可能為麻醉不充分、拔管時對血管摩擦和牽拉及壓迫止血等刺激導致血管迷走神經興奮，引起心動過緩和血管擴張；此外，術前禁食禁水、補液量不足、術中發汗和失血及造影劑的滲透性利尿等均可引起迷走神經興奮。既往研究結果顯示，采用利多卡因局部浸潤麻醉后再拔管可有效減少迷走神經反射的發生[5-9]。因此，拔管前靜脈給予0.9%氯化鈉溶液擴充血容量、應用鎮靜劑穩定患者情緒及阿托品解除迷走神經對心血管的抑制等均可有效減少迷走神經反射的發生。

研究表明，先天性心臟病介入治療后迷走神經反射發生率低于冠心病介入治療，尤其是小兒先天性心臟病介入治療后。劉洋等[10]通過分析1 251例接受介入治療的PDA患者發現，僅1例患者出現迷走神經反射。一項有關成年人和兒童先天性心臟病介入治療的研究結果顯示，成年人介入治療后由迷走神經反射所致的心動過緩發生率極高，而全身麻醉是防止迷走神經反射的有效方法[11]。

本例患兒先有短暫煩躁哭鬧，之后突然出現心搏近乎停止，因其發生于麻醉剛清醒后，故推測與PDA封堵術有關。首先，臨床醫生考慮患兒可能發生了封堵器脫落堵塞重要臟器或心包填塞等，后經胸外按壓、靜脈注射腎上腺素等處理后心跳恢復，聽診心臟雜音強度及性質與手術前不同，經心臟超聲和胸部X線檢查排除封堵器脫落及心包填塞。本例患兒雖然出現心肌損傷、心功能不全、心臟擴大及中樞神經系統損傷等表現，但經治療后短時間內恢復，且無遺留明顯后遺癥，故考慮心臟停搏可能由迷走神經反射所致；此外，患兒心臟停搏前哭鬧考慮誘因是屏氣發作。目前，屏氣發作機制尚未完全闡明，其中蒼白型屏氣發作發生機制可能為迷走神經反射過度引發心臟停搏、血壓下降、大腦血流灌注不足；青紫型屏氣發作發生機制可能為自主神經紊亂導致呼吸抑制或肺血管異常反應引起肺內分流[12]。但也有學者認為，蒼白型和青紫型屏氣發作具有相同的病理生理學機制，膚色不同只是交感神經或迷走神經反射哪個更占優勢的結果[13]。

小兒PDA封堵術雖然在全身麻醉下進行，但清醒后仍可感受到股動、靜脈穿刺處的按壓疼痛；此外，因按壓需要較長時間平臥、監護時皮膚需要粘貼電極片等易引起患兒身體不適及情緒波動；再者，血容量不足及尿潴留等均是引發迷走神經反射的原因。因此，小兒PDA封堵術患兒如發生突然心臟驟停應考慮迷走神經反射所致，除進行心肺復蘇外，還需給予靜脈注射阿托品及補充血容量等。

[1]趙曉東，程提龍，于臨源，等.介入治療中迷走神經反射的觀察及處理[J].吉林醫學，2008，29(19)：1657-1658.DOI：10.3969/j.issn.1004-0412.2008.19.035.

[2]WIELING W，GANZEBOOM K S，SAUL J P.Reflex syncope in children and adolescents[J].Heart，2004，90(9)：1094-1100.DOI：10.1136/hrt.2003.022996.

[3]STAUBER B，MA L，NAZARI R.Cardiopulmonary arrest following cervical epidural injection[J].Pain Physician，2012，15(2)：147-152.

[4]KLINE H J.Syncope[J].Personalized Medicine Universe，2014，3：4-10.DOI：10.1016/j.pmu.2014.02.001.

[5]陳章強，洪浪，王洪，等.冠心病介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的原因分析和防治[J].實用臨床醫學，2008，9(1)：26-27，30.DOI：10.3969/j.issn.1009-8194.2008.01.009.

[6]潘明，白明，黃晏，等.冠狀動脈介入治療拔管后心血管迷走反射的預防[J].蘭州大學學報(醫學版)，2006，32(4)：58-59.DOI：10.3969/j.issn.1000-2812.2006.04.018.

[7]JUERGENS C P，LO S，FRENCH J K，et al.Vaso-vagal reactions during femoral arterial sheath removal after percutaneous coronary intervention and impact on cardiac events[J].Int J Cardiol，2008，127(2)：252-254.

[8]KIAT ANG C，LEUNG D Y，LO S，et al.Effect of local anesthesia and intravenous sedation on pain perception and vasovagal reactions during femoral arterial sheath removal after percutaneous coronary intervention[J].Int J Cardiol，2007，116(3)：321-326.DOI：10.1016/j.ijcard.2006.04.045.

[9]陳志剛，黃陸力，張永春，等.利多卡因和阿托品對PCI后拔除股動脈鞘管所致迷走反射的預防作用[J].重慶醫學，2011，40(10)：1022-1023.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2011.10.042.

[10]劉洋，張剛成，尚小珂，等.動脈導管未閉1251例經導管介入治療并發癥分析[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22(12)：796-800.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2014.12.011.

[11]MORI Y，TAKAHASHI K，NAKANISHI T.Complications of cardiac catheterization in adults and children with congenital heart disease in the current era[J].Heart Vessels，2013，28(3)：352-359.DOI：10.1007/s00380-012-0241-x.

[12]SINGH P，SETH A.Breath holding spells-a tale of 50 years[J].Indian Pediatr，2015，52(8)：695-696.

[13]AZAB S F A，SIAM A G，SALEH S H，et al.Novel Findings in Breath-Holding Spells：A Cross-Sectional Study[J].Medicine，2015，94(28)：e1150.DOI：10.1097/MD.0000000000001150.

VagusReflexafterTranscatheterOcclusionforPatentDuctusArteriosusinChildren：aCaseReportandLiteratureReview

ZHAOSheng，GUOJun，WANGYun-gong，YANGGui-ming

DepartmentofCardiology，AnhuiProvincialChildren′sHospital/Children′sHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei230051，China

Patent ductus arteriosus is one of common congenital heart diseases，and interventional therapy is its preferred therapeutic method at present.Vagus reflex is a rare complication in the interventional therapy for congenital heart disease，especially in children.This paper reported a child who occurred vagus reflex after transcatheter occlusion for patent ductus arteriosus and reviewed related literatures，to analyze the possible pathogenesis and main points of diagnose and management for clinicians.

Vagus nerve；Ductus arteriosus，patent；Septal occluder device；Case reports

230051安徽省合肥市，安徽省兒童醫院(安徽醫科大學附屬省兒童醫院)心內科

R 322.85

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.033

趙勝，郭軍，王運功，等.小兒動脈導管未閉封堵術后迷走神經反射一例報道并文獻復習[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：115-117.[www.syxnf.net]

ZHAO S，GUO J，WANG Y G，et al.Vagus reflex after transcatheter occlusion for patent ductus arteriosus in children：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：115-117.

2017-09-18；

2017-11-18)

李偉)