基于判別分析的肝病中醫證型與檢查指標的相關性研究＊

曾 聃，劉 然，解 丹，吳輝坤，李曉東

（1.湖北中醫藥大學信息工程學院 武漢 430065；2.湖北省中醫院 武漢 430061）

隨著科學技術的發展，中醫證候研究的思路與方法也在不斷革新[1，2]。在信息化高度發達的今天，中醫藥信息化建設在國家政策的支持和引導下有了長足的發展，中醫臨床數據倉庫的建設也受到了廣泛的重視，每天都有大量的中醫臨床數據被收集整理保存下來，這為從不同角度探索中醫理論提供了資源和可能[3]。

我國是肝病高發區域，肝病長期危害人們的身體健康，中醫在治療肝病方面有顯著的成效和優勢。辨證論治是中醫臨床醫學的靈魂所在，是臨床療效的保證[4]。醫生對患者的病情做出準確的判斷一方面需要醫生有豐富的臨床經驗，另一方面也需要患者能夠清晰準確的回答醫生關于病情的問題。依靠長期臨床經驗積累的辨證理論給其傳承帶來了諸多困難。為了克服辨證論治理論發展與傳承中的一些不利影響，沈自尹[5]在上世紀80年代提出了微觀辨證，即在臨床上收集辨證素材的過程引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術。他指出中醫辨證著重于功能方面的認識，而任何功能的改變必然有結構改變的基礎，“證”亦必有其微觀的表現和物質基礎。因此我們可以借助現代醫療檢驗技術，來探求檢驗指標與肝病中醫不同證型之間的聯系。本研究嘗試從現代醫療檢查指標出發，運用逐步判別分析，篩選與肝病中醫證型高度相關的指標，建立判別函數，以輔助診斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料

研究對象來自就診于湖北省中醫院中醫肝病研究所住院病人的乙型肝炎和肝硬化患者，共442份有效病例，其中乙型肝炎257例，肝硬化185例。病例采集時間為2015年1月-2016年6月，分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾虛水停證、血瘀證和濕熱蘊結證五種證型，共333份病例。按照自然年時間段把病例數據分為分析組與測試組，其中2015年1月-2015年12月數據作為分析組，共204份病例；2016年1月-2016年6月數據作為測試組，共109份病例。檢查指標包括血常規、肝功能檢查、B超、尿常規以及中醫四診等的127項指標，其中連續型指標有63項，二分類指標有40項，多分類指標有24項。2015與2016合并數據中，男性患者占76%，女性患者占24%，年齡結構分布見圖1所示。

圖1 患者年齡分布圖

表1 采用逐步判別分析法篩選出肝病患者的變量

表2 2015年數據回顧性辨證結果

表3 四診指標判別分析預測辨證結果

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[7]。中醫辨證標準參照1992年中國中醫藥學會內科分會肝病專業委員會制定的《病毒性肝炎中醫辨證標準》[6]，以及中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會于2003年制定的《肝硬化中西醫結合診治方案》（草案）[8]。

1.3 納入和排除標準

納入標準：①符合上述中醫診斷標準者；②患者知情同意；③無其它急性疾病及嚴重并發癥者；④患者年齡在18-65歲。

排除標準：①肝癌及其他惡性腫瘤的患者；②有效病例份數小于30的證型；③孕婦及哺乳期婦女。

1.4 研究方法

采用SPSS軟件，按統計量Wilk's-Lambda最小值原則選擇變量，對2015年肝病患者數據進行逐步判別分析，建立判別方程。然后利用判別方程對2015年肝病患者數據作回顧性辨證判別，以及對2016年肝病患者數據作預測性辨證判別。

2 結果

2.1 變量篩選

使用逐步判別分析，對2015年患者數據進行分析，從127個檢驗指標中篩選出13個指標，結果見表1。

2.2 判別準確性評價

2.2.1 回顧性預測

利用篩選出來的指標建立判別函數，對2015年患者數據進行回顧性辨證，判別結果見表2，從表2中可以看出，判別的總正確率為84.38%。

為比較不同指標判別分析的辨證預測的準確率，對127個指標中的80個生化檢查指標與47個中醫四診檢查指標分別做了逐步判別分析，并利用建立的判別方程做回顧性辨證，結果見表3和表4。從表中可以看出，判別的總正確率分別為72.77%和62.95%。

2.2.2 前瞻性預測

利用篩選出來的指標建立判別函數，對2016年患者數據進行前瞻性辨證，判別結果見表5，從表中可以看出，判別的總正確率為74.31%。

3 討論

中醫臨床數據挖掘是目前比較熱門的研究方向，其中中醫證型辨證是眾多學者比較關心的問題。一部分研究者從中醫證型與四診信息角度進行了分析。如龍富立[9]等研究了重型肝炎中醫證型辨證標準，通過用主成分分析、決策樹分析等6種方法從八十多個癥狀條目篩選出42個對重型肝炎9個證型有意義的變量。楊素芳、林永廉等[10]用主成分分析將62項四診信息劃歸為5類，分別對應5種肝癌證型的主要癥狀。一部分研究者從中醫證型與理化指標角度展開了探索，如魏嵋[11]等采用判別分析進行研究，指出ET、ALT、TBIL及TNF-α、IL-6五項指標在慢性乙肝中醫辨證中具有顯著的作用。徐鴿[12]從收縮壓、舒張壓、總膽固醇等12項理化指標角度，將非酒精脂肪肝患者與對照組進行比較，分析了這12項理化指標在不同組中統計學差異的顯著性。本文在他們研究工作的基礎上，從現代醫學與傳統中醫角度，納入了目前常見的與肝病相關的中西醫127項檢查指標，把它們結合在一起進行分析，利用逐步判別分析方法，篩選出了表1中對證型判別最為顯著的13個指標，建立判別方程。

現代醫學和傳統中醫在肝病診斷中各有所長，分別從不同的角度闡述了肝病的癥狀表現，表1中篩選出來的13個指標在肝病臨床研究中都時常被提及。傳統中醫認為厚苔是胃氣挾濕濁邪氣熏蒸所致，表示病邪人里，邪氣漸盛或里滯已深[13]。舌苔黃多見于實熱或濕熱癥，濕熱內侵，久羈不已與慢性乙肝的發生發展息息相關[14]。苔厚膩色白常為脾虛胃實。肝掌多見于血瘀證患者。血瘀證因氣滯日久，耗傷氣陰，阻滯肝絡，氣血運行不暢，氣滯則血瘀，出現面色黧黑，舌唇青紫，皮膚有紅絲赤縷，兩手呈朱砂掌[15]。從現代醫學的角度看，在急慢性肝衰竭的診治中，膽紅素是一個重要的指標[16]，在肝病患者的有效治療過程中總膽紅素水平有顯著的變化[17]。膽堿脂酶是反映肝功能的重要指標[18]，具有良好的靈敏度[19]，在肝纖維化診斷中具有重要的意義[20]。研究表明慢性肝病患者膽堿脂酶的變化特點存在一定差異，肝臟損傷程度越大，范圍越廣，血清膽堿酯酶的活性下降得越明顯[21]。凝血酶原時間是凝血系統的一個較為敏感的篩選試驗，在不同證型中有顯著差異性[22,23]。乙型肝炎肝硬化發展過程中氣、血、津液代謝失常，變生痰濕、瘀濁，肝硬化又可再傷肝脾進而累腎，肝功能受損加重，肝臟合成凝血因子明顯不足，凝血酶原時間逐漸延長[24]。這些研究表明，利用逐步判別分析篩選出的13個指標在肝病診斷中發揮著顯著的作用。

表4 生化指標判別分析預測辨證結果

表5 2016年數據前瞻性辨證結果

中醫學理論體系的主要特點是整體觀念和辨證論治，主張人是一個內外緊密聯系的整體。中醫四診，基于“有諸內，必形諸外”的原理，采取“視其外應，已知其內臟”的思維方式來認識、推測人的身體機能。古代受制于科學技術的限制，要通過“望聞問切”做到準確的辨證，需要多年經驗的積累。隨著科學技術的發展，現代醫療檢驗設備已經可以檢測出人的很多身體指標。從中醫學的整體觀念看，疾病導致人體機能的變化，可以反映在外在的“形”上，也會在人體的很多生化指標中有所體現。不同的疾病可以是人體呈現不同的“形”，也會導致理化指標的變動，從而在一定程度上，人體的很多理化指標和外在的“形”有較強的關聯性。證是一種有機整合的功能態，由于中醫證型的復雜性，每一個指標的變動反應出來的人體機能的變化都不是孤立的，要從整體的角度去考慮。王永炎[25]指出證候因素，應證組合，降維升階從系統復雜性出發回歸到清晰明了的規則，非線性設計過渡到線性結果[1]。本研究從各項檢查的127個指標中，篩選出13個與肝病中醫辨證區分度高的指標，建立判別函數，從表2、3、4可以看出，結合現代醫學生化檢查指標與中醫四診檢查指標進行回顧性判別辨證的準確率是相當高的，而且都顯著的大于單獨用生化指標和中醫四診指標的預測辨證。從表5可以看出，利用2015年數據建立的判別分析模型來對2016年的肝病患者進行判別，總準確率也達到74.31%。這說明利用篩選出的指標輔助肝病中醫證型辨證是有良好效果的。

本研究對脾虛濕盛證與脾虛水停證的判別準確率比較高，但肝郁脾虛與血瘀證兩種證型判別的效果不是很理想，這兩種證型的誤判率比較高。中醫證型辨證的理論有很多，有病因辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等等，因此呈現同一位患者，按照不同的辨證理論可以得到不同的證型，不同的證型會有一些相同的癥狀表現。此外，同一疾病的不同發展階段中也會出現不同的證型。這可能是導致肝郁脾虛與血瘀證兩種證型誤判率較高的原因之一。如何更準確的描述中醫證型與各項檢查指標之間的關系，以提高輔助辨證的準確率還需要做進一步的研究。

1 龔燕冰,倪青,王永炎.中醫證候研究的現代方法學述評(一)——中醫證候數據挖掘技術.北京中醫藥大學學報,2006,29(12):797-801.

2 龔燕冰,倪青,王永炎.中醫證候研究的現代方法學述評(二)——中醫證候的量化及數理統計方法.北京中醫藥大學學報,2007,30(1):5-8.

3 周雪忠,劉保延,姚乃禮,等.中醫臨床數據庫及挖掘分析平臺的研究與應用探討.世界科學技術:中醫藥現代化,2007,9(4):74-80.

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5 沈自尹.微觀辨證和辨證微觀化.中醫雜志,1986,(2):55-57.

6 中華中醫藥學會內科肝病專業委員會.病毒性肝炎中醫辨證標準.中醫雜志,1992,33(5):39-40.

7 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準.中西醫結合肝病雜志,200l,11(1):56—60

8 中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.肝硬化中西醫結合診治方案(草案).中國中西醫結合雜志,2004,24(10):869-871.

9 龍富立,毛德文,邱華,等.重型肝炎中醫證型辨證標準探析.時珍國醫國藥,2009,20(1):133-135.

10楊素芳,林永廉.基于主成分法分析原發性肝癌圍介入治療前的中醫證型辨證要點.時珍國醫國藥,2013,24(1):190-192.

11魏嵋,劉鵬,汪靜,等.慢性乙型肝炎中醫證型的客觀化判別分析.江蘇中醫藥,2008,40(10):36-38.

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