牙齦切除術聯合根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變療效觀察

陳欣++++++劉偉淞+++++++徐會

[摘要] 目的 探討牙齦切除術聯合根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者的臨床效果。方法 選取我院66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者，依據手術方式不同分組，各33例。對照組施行齦下刮治術+根面平整術治療，觀察組施行牙齦切除術+根向復位瓣術治療。術后3個月，觀察統計兩組手術效果、術后并發癥發生情況，并對比兩組手術前后牙周相關指標[垂直探診深度（VPD）、角化齦寬度（WKG）、菌斑指數（Plaque index，PLI）、臨床附著水平（CAL）、牙齦出血指數（SBI）]及生活質量變化情況。 結果 觀察組手術總有效率90.91%遠高于對照組的66.67%，術后并發癥發生率6.06%遠低于對照組的27.27%，差異有統計學意義（P<0.05）；相較于對照組，術后觀察組VPD、PLI及SBI水平均較低，生活質量評分均較高，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可進一步提高治療效果，顯著降低垂直探診深度、菌斑指數及牙齦出血指數，有效改善患者生活質量，且安全性較高。

[關鍵詞] 牙齦切除術；根向復位瓣術；慢性牙周炎；Ⅲ度根分叉病變

[中圖分類號] R782.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of gingivalectomy combined with root resuscitation flap in the treatment of chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation. Methods 66 patients with chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation were selected in our hospital. According to the different surgical procedures， the patients were grouped， with 33 cases in each group. The control group was given subgingival scaling + root planing， and the observation group was given gingivalectomy + root resuscitation flap. 3 months after surgery， the surgical effects， postoperative complications were observed and statistically analyzed， and periodontal related indicators [vertical probing depth（VPD）， width of keratinized gingiva （WKG）， plague index （PLI）， clinical attachment level（CAL） and gingival bleeding index（SBI）] and the changes of quality of life were compared before and after the surgery in both groups. Results The total effective rate was 90.91% in the observation group， which was significantly higher than that of 66.67% in the control group. The incidence rate of postoperative complications was 6.06%， which was significantly lower than that of 27.27% in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； compared with the control group， VPD， PLI and SBI levels were lower in the observation group after the surgery， and the quality of life scores were higher. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Gingivalectomy combined with root resuscitation flap in the treatment of chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation can further improve the curative effect， significantly reduce the depth of vertical probing， plaque index and gingival bleeding index， effectively improve the quality of life of patients， and the safety is high.

[Key words] Gingivalectomy； Root resuscitation flap； Chronic periodontitis； Grade Ⅲ bifurcationendprint

Ⅲ度根分叉病變為磨牙根分叉區常見病變之一，其發病與慢性牙周炎有關[1]。Ⅲ度根分叉病變發病后，根分叉區牙槽骨全部吸收，導致“貫通性”病變形成，探針雖可水平通過分叉區，但其仍因牙周袋軟組織覆蓋形成盲袋，無法直接于口腔中顯露，且多堆積大量食物殘渣、菌斑，患者無法自潔引發牙周反復感染，加之磨牙根分叉區解剖形態復雜，多無法進行有效菌斑控制及徹底牙周刮治，隨著病情發展，最終造成失牙[2-3]。因此，積極采取有效措施治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者尤為重要。以往，臨床治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者多采用引導組織再生術、齦下刮治術，其中引導組織再生術由于獲得再生組織量有限，手術效果缺乏可預測性，目前應用越來越少；齦下刮治術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變雖可一定程度清除牙石、菌斑，但由于菌斑分布廣泛、散亂，且肉眼監測不到，牙石遺漏發生風險較高，影響手術效果[4-5]。近年來，隨著醫療技術飛速發展，根向復位瓣術得到臨床學者高度關注，逐漸應用于慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變治療中，效果較為顯著[6]。本研究為進一步提高治療效果，選取66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者，探究牙齦切除術聯合根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年11月～2017年3月我院66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者，依據手術方式不同分為對照組與觀察組，各33例。其中觀察組男21例，女12例，年齡30～70歲，平均（50.43±15.32）歲；對照組男22例，女11例，年齡31～68歲，平均（49.65±15.47）歲。兩組性別、年齡等資料均無明顯差異（P>0.05），具有可比性，且本研究經我院倫理協會審核同意。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 （1）均符合慢性牙周炎、下頜第一磨牙Ⅲ度根分叉病變相關臨床診斷標準[7-8]，并經臨床、影像學及實驗室檢查確診；（2）手術指征明確；（3）X線提示近遠中根明顯分開，且根分叉區骨質吸收不足根長1/2；（4）納入研究前未接受相關牙周手術者；（5）年齡30～70歲；（6）患者均對本研究知情，并自愿簽署本研究知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）伴有心、肝、腎等重要器官疾病者；（2）具有手術禁忌證者；（3）納入研究前接受相關牙周手術治療者；（4）合并高血壓、糖尿病及冠心病等嚴重內科疾病者；（5）伴有腦血管疾病者；（6）存在吸煙史者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）伴有認知功能或凝血功能障礙者；（9）伴有嚴重精神障礙性疾病，無法配合本研究者；（10）治療依從性不佳者；（11）備孕期、妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 兩組均予以常規牙周基礎治療，包括全口齦上、下潔治術，拔出無法保留牙齒，調頜，根管治療牙髓病變患牙等。

1.3.2 對照組 施行齦下刮治術+根面平整術治療，應用超聲及手工刮治器施行齦下刮治、跟面平整。

1.3.3 觀察組 施行牙齦切除術+根向復位瓣術治療，操作如下：常規消毒鋪巾，作局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉；超聲探查確定患牙牙周袋深度、形狀，設計手術入路，作切口于患牙頰側牙周袋底上，長3 cm左右，手術入路選擇患牙及其相鄰兩牙頰側，穿刺定位后，自齦緣至術區牙頰側移行溝，越過膜齦聯合2 mm左右作縱形切口，刮治、平整根面，以大量0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗局部，并于根分叉區注射鹽酸米諾環素軟膏（日本新時代株式會社，批準文號H20100244），修整頰側齦瓣，并推移至患牙根方向，根向復位后，齦瓣縫合固定，術后常規予以抗生素預防感染，術后1周拆線。

1.4 觀察指標

術后3個月，觀察統計兩組手術效果、并發癥發生情況，并對比兩組手術前后牙周相關指標[垂直探診深度（verticalprobingdepth，VPD）、角化齦寬度（the width of keratinized gingiva，WKG）、菌斑指數（plaque index，PLI）、臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）、牙齦出血指數（sulcus bleeding index，SBI）]及生活質量變化情況。

1.5 療效判定標準

（1）療效判定：顯效：術后3個月，癥狀基本消失，松動度消失，咀嚼功能恢復至正常水平；有效：術后3個月，癥狀明顯好轉，牙齒穩固，松動度明顯改善，咀嚼功能有所改善；無效：未達到上述標準。有效、顯效并入總有效[9]。（2）生活質量以簡明健康狀況調查量表（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）從生理功能、精神狀態、精力、健康狀況4個維度進行評價，各維度0～100分，分值越高則生活質量越好[10]。

1.6 統計學方法

數據以SPSS17.0分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料以秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較

通過Ridit分析可知，觀察組手術效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且兩組手術總有效率相比，觀察組（90.91%）較對照組（66.67%）高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后牙周相關指標變化情況比較

兩組術前牙周相關指標VPD、PLI、CAL、WKG及SBI水平，差異均無統計學意義（P>0.05）；相較于對照組，術后觀察組VPD、PLI及SBI水平均較低，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩組CAL、WKG水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥發生率比較，觀察組（6.06%）較對照組（27.27%）低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后生活質量變化情況比較

兩組術前精神狀態、生理功能、精力及健康狀況評分差異均無統計學意義（P>0.05）；相較于對照組，術后觀察組精神狀態、生理功能、精力及健康狀況評分均較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性牙周炎為臨床常見口腔疾病，多見于成年人，部分可發生于青少年、兒童，該病進展緩慢，易合并根分叉病變[11-12]。根分叉解剖結構較為特殊，直接影響病變程度、治療方案選擇及預后效果等。據相關調查顯示，根分叉入口≤1 mm者約占80%，且大部分不足0.75 mm[13]。但刮治器刃部寬度通?！?.75 mm，無法順利、完整置入根分叉區內。此外，根分叉病變治療效果受根面形態、牙根數目、根柱長度及釉珠等因素影響。參考Glickman分類[14]，Ⅲ度根分叉病變均存在“貫通性”骨質破壞，但牙齦組織仍覆蓋其表面，形成盲袋，致使患者無法自潔，增加牙周感染風險，從而加劇牙齒不適和松動。臨床治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變多以清除分叉區菌斑、牙石、緩解炎癥；通過一定手段營造便于控制菌斑的局部解剖外形，抑制病變進展為主[15]。

以往，臨床上多采用分根、截根術、隧道成形術、牙半切除術、引導組織再生術等治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變[16]。引導組織再生術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變療效可預期性較差。有學者提出，去除牙頜創傷、消除炎癥前提下，因牙周膜潛力，牙槽骨吸收至1/3根尖，牙齒仍可能不松動，保持正常功能[17]。若牙頜創傷、炎癥存在，牙槽骨吸收未至1/3根尖，牙齒也可出現松動現象，且多松動Ⅱ度以上?；谏鲜鲅芯?，近遠中根下頜第一磨牙Ⅲ度根分叉病變（牙槽骨吸收范圍較大，未至1/3根尖、且病變相近）仍可能具有保存價值。該類患牙應用牙半切除術、截根術，效果并不理想，應用分根術，則后期修復同樣復雜。因此，積極找尋一種療效確切、安全性高、適應范圍廣的方案治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變尤為重要。

本研究對慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療，效果頗佳，提示只要患者保留意愿強、適應證選擇適當，治療依從性佳，即可保存Ⅲ度根分叉病變（牙槽骨吸收不足1/3根尖）患牙。根向復位瓣術主要用于增加或保存附著，為目前消除牙周袋最為有效、可靠治療技術之一[18]。有研究指出[19]，Ⅲ度根分叉病變采用根向復位瓣術治療也可取得良好效果。本研究治療過程中，在保留一定附著齦前提下，施行牙齦切除術后再行根向復位瓣術，使得齦瓣根向復位難度明顯下降。根分叉區骨質缺損嚴重，向根方復位縫合及固定齦瓣難度較大。本研究中，根向復位縫合齦瓣后，應用一碘仿紗條置于根分叉區形成通道內，可有效固定齦瓣同時，還可維持根分叉通道，避免齦瓣冠向移動，預防感染，使得根分叉區顯露牙槽骨得到有效覆蓋，加速該區附著齦新生；相較于隧道成形術，術中無需磨除牙體組織；術后不會增加牙根敏感性，究其原因，可能是由于該病病程漫長，牙髓反應遲鈍或對冷熱刺激呈適應性；術后無新增根分叉齲壞出現，原因為根分叉清潔良好，可減少根分叉患齲發生。此外，聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療時需注意，對根分叉表面牙齦組織作部分切除處理，充分顯露根分叉區，雖有助于牙槽嵴頂等部位菌斑及牙石清除，但術后易堆積軟垢、菌斑，故術后加強該區菌斑控制尤為重要，直接影響患牙預后[20-21]。臨床建議術后患者堅持局部應用氟化物，通過核實間隙刷清潔根分叉區、定期復查，以便預防根面齲出現，確保根向復位瓣療效。

本研究結果顯示，觀察組手術總有效率90.91%遠高于對照組66.67%（P<0.05）。說明對慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療，可進一步提高治療效果。術后觀察組VPD、PLI及SBI水平均低于對照組（P<0.05）。結果提示聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可有效降低垂直探診深度、菌斑指數及牙齦出血指數。觀察組術后并發癥發生率6.06%遠低于對照組27.27%（P<0.05）。說明聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可有效減少術后并發癥發生，安全性較高。術后觀察組精神狀態、生理功能、精力及健康狀況評分均高于對照組（P<0.05）。說明對慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療，有助于改善患者生活質量。

綜上所述，聯合采用牙齦切除術、根向復位瓣術治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可進一步提高治療效果，顯著降低垂直探診深度、菌斑指數及牙齦出血指數，有效改善患者生活質量，且安全性較高。但本研究樣本量較小，且未對患者進行長期隨訪，還需臨床多渠道、多中心取樣，延長隨訪時間，進一步證實牙齦切除術聯合根向復位瓣術對慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者術后牙齦出血指數及生活質量的影響。

[參考文獻]

[1] Nagaveni NB，Kumari KN，Poornima P，et al. Management of an endo-perio lesion in an immature tooth using autologous platelet-rich fibrin：A case report[J].Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry，2015，33（1）：69.

[2] 喬靜，段晉瑜，孫昌洲，等. 錐形束CT在下頜磨牙根分叉病變診斷中的準確性分析[J].北京大學學報（醫學版），2014，46（6）：975-979.endprint

[3] Devine M，Yilmaz Z，Hirani M，et al. A case series of trigeminal nerve injuries caused by periapical lesions of mandibular teeth[J]. British Dental Journal，2017，222（6）：447-455.

[4] 李丹丹，瑪麗亞木古麗·帕塔爾，黃萍，等. 引導組織再生聯合植骨修復根分叉病變的Meta分析[J]. 中國組織工程研究，2016，20（33）：4999-5008.

[5] 孫穎，李璐. 單獨超聲齦下刮治與合并手工刮治治療根分叉病變的療效比較[J].吉林醫學，2014，35（22）：4886-4888.

[6] 何友，胡飚. 下頜磨牙Ⅲ度根分叉病變手術治療的效果觀察[J]. 口腔疾病防治，2014，22（8）：413-416.

[7] 張大風，黃盛斌，張友婷，等. 鹽酸米諾環素軟膏聯合替硝唑治療慢性牙周炎的臨床療效及安全性研究[J]. 中國臨床藥理學雜志，2015，31（8）：590-591.

[8] 張浙丹，高令羽. 超聲骨刀與植骨聯合治療根分叉病變的研究[J]. 臨床口腔醫學雜志，2014，30（1）：29-31.

[9] 孫金環，郭良微，周晉，等. 引導組織再生術治療Ⅱ～Ⅲ度根分叉病變的Meta分析[J].現代口腔醫學雜志，2015，29（5）：287-291.

[10] 武敬參，鄢秀英，王羽，等. 健康調查簡表與世界衛生組織生存質量測定量表簡表在評價肺結核患者生存質量中的應用比較[J].華西醫學，2016，31（3）：463-466.

[11] 張瀾，江國慶，劉鑫. 老年慢性牙周炎患者齦溝液基質金屬蛋白酶-1、基質金屬蛋白酶組織抑制物-1水平與齦下刮治和根面平整術療效的相關性[J]. 中國老年學雜志，2017，37（1）：181-182.

[12] 張芳，陳燕，蔡哲，等. 補腎養陰清火法治療慢性牙周炎的臨床療效和對齦溝液中IL-1β、IL-6的影響[J]. 中華中醫藥雜志，2015，30（12）：4324-4327.

[13] 孟洋，王萬春，欒慶先. 根分叉病變發生、發展與治療研究進展[J]. 中國實用口腔科雜志，2016，9（4）：237-242.

[14] Singh DK，Jalaluddin M，Rajeev R. Trauma from occlusion：The overstrain of the supporting structures of the teeth[J]. Indian Journal of Dental Sciences，2017，9（2）：126.

[15] 李旭華，趙青. 復方碘酚對根分叉病變的臨床療效觀察[J]. 昆明醫科大學學報，2014，35（12）：107-108.

[16] 周筱怡，李張維，許永尚，等. 分根術聯合纖維樁治療下頜磨牙根分叉病變療效觀察[J]. 海南醫學，2014，25（1）：101-103.

[17] Nibali L，Zavattini A，Nagata K，et al.Tooth loss in molars with and without furcation involvement-a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Clinical Periodontology，2016，43（2）：156-166.

[18] 喬敏，張凱，董靜，等. 游離齦瓣移植術和根向復位瓣增加種植區域角化齦效果的臨床觀察[J]. 中華口腔醫學雜志，2016，51（10）：605-609.

[19] 馬飛，羅偉強. 牙齦切除術聯合根向復位瓣術在Ⅲ度根分叉病變治療中的應用[J].廣西醫科大學學報，2014，31（4）：676-678.

[20] 王乾鋒，劉宏偉，倪俞佳. 根向復位瓣治療Ⅲ度根分叉病變的臨床評價[J].臨床口腔醫學雜志，2008，24（11）：680-682.

[21] 林桂蘭，牙祖科，陶人川，等. 根向復位瓣在附著齦寬度不足患牙的牙冠延長術中的應用[J]. 實用口腔醫學雜志，2016，32（6）：796-798.

（收稿日期：2017-08-09）endprint