單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療兒童脛骨干骺端骨折的療效觀察

劉筱 張軼 朱鋒輝 馮斌 張寰 姚愛明(通訊作者)

221002徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系

單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療兒童脛骨干骺端骨折的療效觀察

劉筱 張軼 朱鋒輝 馮斌 張寰 姚愛明(通訊作者)

221002徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系

目的：探討單邊外固定支架交叉立體置釘法治療兒童脛骨干骺端骨折的臨床效果。方法：收治脛骨干骺端骨折患兒10例，均采用閉合復(fù)位或小切口切開復(fù)位、單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：本組患兒骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患兒膝踝關(guān)節(jié)的功能良好。結(jié)論：單邊外固定支架交叉立體置釘法治療兒童脛骨干骺端骨折的臨床效果顯著。

兒童干骺端骨折；單邊外固定支架；立體置釘技術(shù)

兒童脛骨干骺端骨折是臨床上一種比較特殊的骨折，因骨折線靠近脛骨近端或者遠(yuǎn)端骨骺，或者損傷已累及骨骺，極易造成患兒肢體的生長發(fā)育畸形，如果處理不當(dāng)可能造成醫(yī)源性骨骺損傷，后期會嚴(yán)重者影響患兒的生長發(fā)育和生活質(zhì)量[1，2]。因此，如何選擇一種創(chuàng)傷小、安全可靠、操作簡便易行的手術(shù)方式，是目前臨床上治療兒童脛骨近端骨折面臨的難題[3]。目前，外固定支架固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于兒童脛骨干骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作技術(shù)難度低、骨折愈合后取出外固定物損傷小等優(yōu)點[4]。單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療兒童脛骨干骺端骨折的應(yīng)用尚未見廣泛報道。2010年1月-2016年12月采用單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療兒童脛骨干骺端骨折10例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者10例，男8例，女2例；年齡3.1～15.6歲，平均12.3歲；左側(cè)7例，右側(cè)3例，有2例同時合并同側(cè)股骨干骨折，有1例合并顱腦外傷；AO分型為41-A2，A3型骨折6例，43-A2，A3型骨折4例，其中包括開放性骨折2例；按照Gustilo-Anderson分型，均為Ⅱ型以上；骨折致傷原因為高處墜落傷2例，車禍傷6例，重物砸傷2例。受傷致手術(shù)時間6～72 h，平均15 h。患者入院常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，必要時行CT三維重建檢查了解骨折及骨骺損傷情況。

治療方法：均采用全身麻醉，首先在C型臂引導(dǎo)下閉合手法復(fù)位，閉合復(fù)位失敗者采用骨折周圍小切口部分暴露骨折端，直視下復(fù)位骨折。具體方法如下：以骨折端為中心，做脛骨遠(yuǎn)(近)端前內(nèi)(外)側(cè)直切口，長2～4 cm，切開皮膚和皮下組織，緊貼脛骨骨膜鈍性分離即可顯露骨折端。短斜形骨折先牽引復(fù)位，持骨鉗臨時固定，術(shù)中C型臂透視復(fù)位滿意后，于脛骨遠(yuǎn)(近)端骨骺下方和骨折線之間，垂直立體交叉打入兩枚直徑4.0 mm的Schanz螺釘，該釘距脛骨遠(yuǎn)(近)端骨骺至少5～10 mm，避免損傷骨骺。中間的Schanz螺釘距離骨折端約2 cm，遠(yuǎn)端的Schanz螺釘盡量將距離拉大。安裝連接桿固定骨折，使連接桿與皮膚保持2～3 cm的距離，旋緊固定夾及各螺釘。整體結(jié)構(gòu)呈倒置的三角形狀。對于不穩(wěn)定粉碎性骨折塊，采用直徑2.5 mm克氏針固定，針尾折彎后穿出皮外。開放性骨折患兒先行清創(chuàng)術(shù)，其余治療方法同上。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，一般術(shù)后24 h更換傷口敷料。對于釘?shù)乐車鷿B出較多的患者隨時更換敷料，預(yù)防感染。釘?shù)烙枰跃凭珴穹螅?次/d。術(shù)后第2天即指導(dǎo)患兒在床上不負(fù)重行被動或主動膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每3～4周復(fù)查X線。骨折愈合時間以臨床癥狀以及X線表現(xiàn)為評定指標(biāo)，并指導(dǎo)患兒開始逐漸進(jìn)行部分負(fù)重至完全負(fù)重訓(xùn)練。

結(jié) 果

本組10例患兒全部獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。有2例患兒發(fā)生釘?shù)罎B出反應(yīng)，發(fā)生率20%；通過加強(qiáng)針道護(hù)理，應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生了傷口部位的感染，均為損傷較嚴(yán)重的Gustilo-AndersonⅢ型。所有骨折均達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，愈合時間最短6周，最長16周，平均10周，均未發(fā)生延遲愈合及骨折不愈合等情況(圖1)。外固定支架拆除時間8～19周，平均12周。所有患者均未出現(xiàn)骨折畸形愈合、肢體發(fā)育畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等情況。

討 論

兒童脛骨干骺端骨折的特點：兒童脛骨干骺端骨折的嚴(yán)重程度可以從沒有移位的“學(xué)步兒童骨折”到高能量的開放性損傷，少數(shù)損傷累及骨骺[5]。傳統(tǒng)的石膏固定術(shù)存在骨折固定不牢固、骨折斷端再移位、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等缺點[6，7]。由于兒童脛骨兩端的骺板開放、脛骨干骺端骨折線靠近骺板，以及兒童骨折后具有骨折愈合速度快、塑形能力強(qiáng)的特點，內(nèi)固定手術(shù)也不利于骨折堅實、長期的內(nèi)固定，故不能采用治療成人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)[8]。因此，對于兒童脛骨干骺端骨折的治療，應(yīng)盡量選用創(chuàng)傷小、內(nèi)固定少、安全可靠、操作簡便的手術(shù)方式，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，避免醫(yī)源性骨骺損傷，并且在合理的時間內(nèi)獲得堅強(qiáng)連接，并能進(jìn)行早期功能鍛煉。本組采用單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療兒童脛骨干骺端骨折，具有創(chuàng)傷小、外固定牢固、操作簡單安全的優(yōu)勢，均取得了良好的效果，在臨床上有很好的推廣應(yīng)用價值。

圖1 手術(shù)前后X線片

單邊外固定支架交叉立體置釘法治療脛骨干骺端骨折的優(yōu)點：①符合生物力學(xué)原理：根據(jù)生物力學(xué)原理，于脛骨干骺端交叉置入兩枚Schanz螺釘，兩釘之間的角度90°～120°，這樣可以使兩枚Schanz螺釘?shù)陌殉至ψ畲螅W(xué)作用面積最廣，同時可以有效地預(yù)防骨折斷端的旋轉(zhuǎn)和成角移位。單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)可以使得骨折兩端及兩側(cè)的固定強(qiáng)度基本趨于平衡，符合“內(nèi)外、上下平衡”的原則[9，10]。安裝外固定桿時，我們用3根固定桿在脛骨近端設(shè)置成倒置的三角形進(jìn)行牢固固定。由此可見，脛骨近端交叉置釘單邊外固定架為脛骨近端骨折提供了一個好的選擇。②符合微創(chuàng)手術(shù)理念：微創(chuàng)手術(shù)理念是指在進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)過程中，以最小的組織器官損傷、最輕的炎性反應(yīng)、最理想的功能恢復(fù)，達(dá)到最好的治療效果[11]。微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿于手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)，特別是對于兒童骨折，更應(yīng)該使用微創(chuàng)理念指導(dǎo)每一步治療。外固定支架采用有限橋接式固定，可以不暴露骨折斷端，對局部軟組織及骨折端血供影響小，有利于后期骨折的愈合[12，13]。同時，脛骨近端的單邊外固定支架近端交叉立體置釘技術(shù)，能夠滿足兒童骨折位置維持的需要，并通過外固定支架的彈性作用，使骨折斷端產(chǎn)生微動，增加骨折斷端的應(yīng)力刺激，縮短骨折愈合時間，增加骨折愈合強(qiáng)度。由于該固定方式不需要跨越關(guān)節(jié)，故可以在術(shù)后早期指導(dǎo)患兒行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，亦避免了再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦。對于開放性骨折合并皮膚軟組織損傷的患兒，外固定技術(shù)將有助于皮膚和軟組織損傷的處理，最大限度促進(jìn)患兒肢體的康復(fù)。③符合損傷控制策略：損傷控制策略是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時，通過簡單、方便、有效的手術(shù)干預(yù)，避免病情的進(jìn)一步惡化，并通過損傷控制性手術(shù)后積極ICU復(fù)蘇、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善病理生理學(xué)狀態(tài)等綜合措施，然后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)[14]，從而達(dá)到挽救患者生命和最大限度改善預(yù)后的目的。隨著社會進(jìn)步，因各種傷害、意外、車禍等導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷患兒的數(shù)量呈逐年增加的趨勢。由于兒童身體結(jié)構(gòu)和發(fā)育的特點，傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，病情變化快，常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理改變，早期可出現(xiàn)失血性休克、多器官功能不全或衰竭，死亡率較高[15，16]。本組有1例合并重型顱腦外傷，首先請相關(guān)科室會診積極處理，把搶救生命放在第一位。同時，積極行脛骨單邊外固定支架干骺端交叉立體置釘技術(shù)，穩(wěn)定骨折，便于骨折的愈合及術(shù)后護(hù)理，取得了滿意的臨床效果。單邊外固定支架干骺端交叉立體置釘技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單方便、固定牢固等優(yōu)點。單邊外固定支架干骺端交叉立體置釘技術(shù)也是治療多發(fā)傷患兒合并脛骨近端骨折一種新的損傷控制策略。

隨著手術(shù)技術(shù)的提高和骨折固定材料的改進(jìn)，兒童骨折的治療理念由傳統(tǒng)的保守治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合復(fù)位或有限切開復(fù)位外固定的生物學(xué)固定方式，從而達(dá)到早期復(fù)位骨折、促進(jìn)骨折愈合及盡早恢復(fù)肢體活動的治療目的。經(jīng)脛骨單邊外固定支架干骺端交叉立體置釘技術(shù)，對兒童脛骨干骺端骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對骨折端血供干預(yù)少以及后期并發(fā)癥少的優(yōu)點，是一種操作技術(shù)簡單、臨床應(yīng)用安全、效果可靠的臨床治療方法。

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Curative effect of unilateral external fixator cross stereoscopic nailing technique in the treatment of metaphyseal fracture of tibia in children

Liu Xiao,Zhang Yi,Zhu Fenghui,Feng Bin,Zhang Huan,Yao Aiming(Corresponding author)
First Aid Center,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Department of Emergency and Rescue Medicine,Xuzhou Medical University 221002

Fund projectSocial development topic of Xuzhou City(KC15SH044)

Objective:To explore the curative effect of unilateral external fixator cross stereoscopic nailing technique in the treatment of metaphyseal fracture of tibia in children.Methods:10 cases of children with metaphyseal fracture of tibia were chosen.They were treated with closed reduction or small incision open reduction,unilateral external fixator cross stereoscopic nailing technique.We observed the therapeutic effect.Results:All the fractures reached the standard of clinical healing,and the function of knee and ankle joint was good after operation.Conclusion:The curative effect of unilateral external fixator cross stereoscopic nailing technique in the treatment of metaphyseal fracture of tibia in children was significant.

Metaphyseal fracture in children;Unilateral external fixator;Stereoscopic nailing technique

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.19

徐州市社會發(fā)展課題(KC15SH044)