移動護理系統在醫院信息化的應用

陶亮亮+王國送

摘要：介紹了安徽省兒童醫院移動護理系統的主要功能，包括護理文書錄入、醫囑執行等方面，闡述了系統在醫院日常工作中的應用成效與不足。移動護理系統能很好地協助臨床護理工作，優化了護理流程，提高工作效率，減少了護理差錯，提升醫院信息化管理水平。

關鍵詞：PDA；移動護理；臨床護理；醫院信息化

中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2017）35-0145-02

Application of the Mobile Nursing System in Hospital Informatization

TAO Liang- liang ， WANG Guo-song

（Information Center of Childrens Hospital of Anhui Province， Hefei 230051， China）

Abstract： The paper introduces the main functions of mobile nursing system in Childrens Hospital of Anhui Province， including the input of nursing documents and execution of medical orders， and expounds the application effect and insufficiency of the system in the daily work of the hospital. The mobile nursing system can assist the clinical nursing work， optimize the nursing process， improve the work efficiency， reduce the nursing error， and improve the level of hospital information management.

Key words： PDA； Mobile Nursing； Clinical Nursing； Hospital Informatization

1 概述

近年來醫院信息化建設正以十分驚人的速度發展，在醫院信息化的大力推動下，臨床護理工作的信息化應用也越來越廣泛，其中基于PDA設備的移動護理系統，它的便捷性、規范性、時效性使臨床護士從復雜繁多的護理工作中得到解放，讓她們有更多的時間和精力去關注病患病情變化與治療，提高了患者的整體滿意度。我院從2015年8月開始使用移動護理系統，目前在臨床科室使用過程中取得效果比較滿意。

2 移動護理系統

移動護理系統是由手持護理終端設備（PDA），與之相匹配的移動護理軟件（NIS），無線網絡環境以及護理管理系統等軟硬件產品組成。它以無線網絡技術作為環境支撐，通過使用移動終端設備（PDA），將醫院的HIS、EMR等信息系統資源與移動護理系統無縫對接，實現了醫院各信息系統之間實現跨平臺數據共享。

移動護理系統以服務臨床護理工作為核心，將PDA與日常臨床護理業務流程相結合。臨床護士通過PDA上的條碼識別功能，掃描患者的腕帶、輸液標簽上的二維碼信息，在核對患者信息之后完成體征錄入、醫囑執行、護理評估、健康教育等各項護理工作，同時實現護理工作全過程的追蹤、監控，準確記錄各項操作的實際執行時間、執行人，閉合醫囑的生命周期，讓護理工作執行過程有跡可循，為臨床護理環節質控與工作量統計提供可靠的參考依據。

3 系統主要功能

移動護理系統應用場景分為移動設備端（PDA）和護士工作站端（PC端）。

PDA程序具備患者數據中心、護理巡視、待測體征、待錄評估以及按照特定指證篩選病人功能。其中患者數據中心包含：患者體征數據采集、醫囑執行、護理記錄、護理評估記錄、查看檢驗檢查結果、健康宣教、查看體溫單等功能。

PC端作為移動護理系統數據的桌面化體現，具備體征錄入、護理記錄、風險評估以及入院評估記錄單等護理文書的書寫與打印功能，并且支持患者腕帶/床口卡打印、醫囑標簽打印、護士工作量統計功能。體溫單曲線圖由體征錄入的數據實時生成。

下面主要介紹一下PDA在移動護理中的功能運用：

3.1 病人數據中心

在患者列表中通過掃描患者腕帶進入患者數據中心界面。體征數據采集界面可以通過掃描患者腕帶進行患者切換，醫囑執行需要二次核對患者信息，即腕帶、輸液標簽患者信息必須一致。

3.1.1 體征數據采集

按照護理文書書寫規范，根據病人的實際情況（是否發熱、手術、病危等情況）在固定的時間點進行體征數據采集。執行護士使用PDA錄入病人護理文書之前，需要先掃描病人腕帶進行患者身份信息核對，核對無誤后記錄患者的護理事件（包括：病人入、出、轉、手術、死亡等）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數、尿量、藥物過敏等數據、身高、體重、出入量等數據。體征錄入完成后系統自動生成體溫單曲線圖，出入量數據自動累加，24h累加結果自動記錄在體溫單上，并且記錄執行護士、執行時間等信息方便后續環節質控與績效考核。系統自動生成的電子體溫單不僅僅規避了手工繪制經常出現的漏畫、錯畫的問題，確保了體溫單繪制的及時性、準確性，減少了護士手工轉抄醫囑體征所花費大量的時間，提高了工作效率。

3.1.2 醫囑執行

在配液前通過PDA掃描藥品上的輸液標簽進行核對，確認是否停醫囑，確保配藥準確，同時記錄配液班工作量。執行醫囑時執行護士使用PDA掃描患者腕帶與輸液標簽條碼，驗證患者身份與輸液標簽是否一致，如不一致提示錯誤信息，如一致則開始執行輸液醫囑，并記錄執行人、輸液時間。護士續水時仍需使用PDA對患者信息與輸液信息進行核對，及時發現醫囑有沒有停止或是已執行，確保輸液安全。同時護士還可以使用PDA進行核對檢驗醫囑，同掃描病人腕帶和檢驗條形碼，經過核對病人信息避免了多抽，漏抽、抽錯，減少出錯的可能性。通過掃描病人腕帶、藥品條碼，確認信息核對醫囑，杜絕因護理差錯造成的醫療事故，減少醫患糾紛，同時每一環節的數據記錄為后續的醫療質控與績效考核提供數據基礎。

3.1.3 護理記錄錄入

根據病歷書寫規范要求，患者在病情、生命體征段有變化的情況下（例如：病重、發熱降溫等情況）需要記錄護理記錄單。執行護士使用PDA在病床前通過自動、勾選等方式提取病人的體征信息寫入護理記錄單，同時系統記錄執行護士與執行時間。

3.1.4 護理評估記錄

評估記錄包含入院評估記錄和風險評估記錄單兩種，根據具體評估要求首次或是多次進行評估。執行護士通過勾選的方式完成評估記錄，并記錄評估執行人與執行時間。

3.1.5 查看檢驗檢查結果

通過與LIS、PACS系統的接口實現病人的檢驗檢查結果查看功能，方便護理查房。

3.1.6 健康宣教

護士利用PDA在患者床旁，對患者進行健康宣教工作，并及時的記錄。這種新的溝通方式建立了良好的護患關系，提升了患者的就醫感受。

3.1.7 查看體溫單

護士可以在PDA上實時的查看體溫單曲線圖，方便及時地掌握患者的體征變化，節約了護士護理操作的時間。

3.2 護理巡視

臨床護士按照病人護理級別進行護理巡視時，可以通過使用PDA掃描患者腕帶確認患者之后記錄患者病情變化情況。操作完成后系統會記錄巡視時間、巡視護士。

3.3 待測體征、待錄評估錄入

系統根據書寫規范要求統計并提示某一時間點需要采集體征和評估的病人信息，防止信息漏填。

3.4 患者特定指證篩選

患者列表可以根據病人的特定指證進行患者篩選，特定指證包含：護理等級、高燒、發熱、手術、病危、病重、每周第一天未錄入體重/血壓、三日內無大便等可以自定義的指證。方便臨床護士發現哪些病人需要關注，哪些工作需要及時完成。

4 應用成效與不足

1） 應用成效 移動護理系統優化了臨床護理工作流程，護士在進行護理操作的同時就可以實時的記錄患者的各項體征信息、護理記錄等信息，縮短了護士在處理體征轉抄、護理文書書寫等日常工作中所花費時間，減少了重復勞動，提高了工作效率；為醫院無紙化、無膠片化辦公提供了技術支持，節省醫院成本；運用PDA的射頻掃碼技術對患者信息和醫囑標簽、檢驗條碼進行數據核對，以及配液過程中醫囑核對，減少了護理差錯，降低了醫療糾紛出現的可能性，提升患者滿意度；規范了日常護理行為，準確的記錄了臨床護士的各項操作數據，便于護理質控和護理工作的量化、精細化以及護理行為的閉環管理。

2） 存在的不足 PDA高度依賴于無線網絡技術，對于醫院無線網絡環境要求較高。在移動護理系統建設過程中首先要對醫院網絡進行合理化規劃，如果是老舊的病房網絡改造難度較大。在無線網絡環境存在死角的情況下，網絡丟包嚴重造成系統響應慢，用戶體驗差，護理人員可能因此抵制系統的使用。如何對醫院無線信號進行合理優化實現信號全覆蓋，是移動醫療順利開展的技術保障。

5 總結

通過本文的介紹，分享了我院臨床護理系統的功能、成效與不足，移動護理作為今后臨床護理信息化的大勢所趨，隨著信息技術的不斷發展，相信其功能必將越來越完善。

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