改良切開引流術聯合阿維A遞減療法治療雙側腋窩化膿性汗腺炎五例

張明海 宋學東 董心亞

238000安徽巢湖，安徽醫科大學附屬巢湖醫院皮膚科

·皮膚外科·

改良切開引流術聯合阿維A遞減療法治療雙側腋窩化膿性汗腺炎五例

張明海 宋學東 董心亞

238000安徽巢湖，安徽醫科大學附屬巢湖醫院皮膚科

化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一種少見的慢性、復發性、炎癥性皮膚毛囊病變。目前多主張外科治療，主要包括單純切開引流、皮瓣修復及植皮術等。單純切開引流術創傷小、康復快，但復發率高；皮瓣修復或植皮術治愈率高，復發率低，但創傷較大，術后瘢痕明顯，不易被女性HS患者所接受。我們在單純切開引流術基礎上對切口周圍的毛囊和大汗腺予以剪除，并在術后遞減口服阿維A膠囊，治療5例，取得一定療效，報道如下。

一、臨床資料

2014年5月至2016年7月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院皮膚科收集5例HS患者，均因考慮可能造成較大手術瘢痕而不接受任意皮瓣修復術，年齡28～40歲，已無生育要求，體重均＞50 kg。所有患者符合腋窩HS診斷標準［1］，Herley分期在Ⅱ期以上（Ⅰ期：單一或多發膿腫形成，無竇道或瘢痕；Ⅱ期：1個或更廣泛的復發性膿腫，伴竇道形成和瘢痕；Ⅲ期：病損區有多發性相互連結的竇道和膿腫）。血常規、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能、X線胸片、心電圖、肝膽B超檢查均未見異常。所有患者否認傳染性疾病或自身免疫性疾病史。

二、治療方法

對有急性感染的患者給予克林霉素（35 mg·kg?1·d?1）靜脈滴注及克林霉素磷酸酯凝膠外用數日，待急性感染消退（即皮損觸痛感消失）后，再給予每個膿腫切開引流，對于瘢痕組織根據實際情況給予切除，并翻轉切口周圍皮膚在直視下行毛囊和大汗腺修剪術，修剪范圍離切口不少于3 cm，術中用電凝徹底止血，對于皮下可疑毛囊和大汗腺組織，用電刀燒灼。術后處理包括：①選取部分病灶組織行病理檢查；②給予靜脈滴注克林霉素抗感染治療1周；③10～12 d拆線；④根據切口情況定期換藥直至完全愈合；⑤為防止復發，所有患者術后首月口服阿維A膠囊20 mg/d，然后10 mg/d維持治療3個月，最后以隔日10 mg鞏固治療6～9個月，共服藥10～13個月；⑥服藥期間盡量避免日曬，服藥及停藥后3個月期間每月監測肝腎功能、血糖、血脂、電解質。

三、結果

1.術后病理：5例均提示病變早期有毛囊破裂，在頂泌汗腺及其擴張導管周圍有中性粒細胞浸潤。

2.臨床療效：治療前患者腋下可見多處膿腫、竇道或瘢痕形成（圖1A、2A）。治療3個月后，5例患者均達到臨床緩解，除手術瘢痕外，炎癥紅斑及膿腫完全消退。服藥10～13個月后，5例患者雙腋下皮膚除切口瘢痕外基本恢復正常，每個切口周圍3 cm幾乎無毛發生長（圖1B、2B）。

圖1 改良切口引流聯合阿維A治療化膿性汗腺炎 1A：治療前腋下可見不規則膿腫和竇道；1B：1年后瘢痕形成，但未形成膿腫或竇道

圖2 改良切口引流聯合阿維A治療化膿性汗腺炎 2A：治療前腋下可見不規則膿腫，并有一處為毛囊炎（箭頭所示）；2B：患者停藥10個月后，手術區遠處一未處理毛囊炎已發展成膿腫（箭頭所示），手術區附近可見少量黑頭粉刺

3.復發情況：停藥后隨訪1年，9側未復發；1側停藥10個月后復發。

4.不良反應：術后10 d拆線，2側切口愈合不良，經換藥，1個月后均完全愈合。5例在服用阿維A膠囊2周后均有口干癥狀，當改為隔日口服后口干癥狀逐漸減輕并消失。治療1個月后2例患者出現輕度血脂升高，通過低脂飲食很快恢復正常。治療期間及停藥3個月后所有患者肝腎功能、血糖未見異常。

四、討論

Sellheyer和Krahl［2］通過連續切片觀察提出，HS病變起源于毛囊并非頂泌汗腺，疾病早期毛囊處形成粉刺，引起毛囊漏斗部擴張，繼而毛囊破裂，內容物進入真皮，從而阻塞汗腺孔，腺體破裂，繼發細菌感染，導致大量炎癥細胞浸潤，最終導致毛囊、皮脂腺及皮下組織全面感染。本文5例患者術后病理提示，病變早期均存在毛囊破壞、大汗腺擴張及中性粒細胞浸潤，因此毛囊及大汗腺在HS發病早期均具有重要作用。

目前HS治療藥物主要有抗生素、維A酸和抗雄性激素類藥物以及糖皮質激素等［3］。其中維A酸類藥物能調節毛囊上皮細胞正常增殖、角化及分化，減少皮脂腺及汗腺分泌，還有抗炎作用。有學者認為，阿維A治療HS療效優于異維A酸［4］。有研究者對12例重癥HS患者給予阿維A口服9～12個月后，患者均達到臨床緩解，但停藥1年后約一半患者復發［5］。還有研究者對17例HS患者采用阿維A治療，其中9例完成9個月治療，均獲得明顯療效，其余8例雖然也達到臨床緩解標準，但因出現不良反應放棄治療，并在停用阿維A治療2～8個月后，多數復發或惡化［6］。因此，目前普遍認為阿維A等藥物能控制病情或減輕炎癥，但不能徹底治愈HS，而手術仍然是治療HS最有效的方法之一，且宜早期采用外科治療。臨床研究表明，輕度和重度HS患者切除病灶后直接縫合復發率為70%以上［7］。因此，我們對不愿意或不宜行皮瓣修復或植皮術的女性患者在傳統切開引流術的基礎上，在直視下剪除引流切口周圍皮膚的毛囊和大汗腺，同時給予口服阿維A膠囊，結果9側完全治愈，提示改良后單純切開引流聯合遞減口服阿維A具有較好的臨床療效和耐受性。我們認為，除了病灶完全切除行皮瓣或植皮修復外，去除病灶下潛在毛囊和大汗腺也可能是治愈HS途徑之一。本研究中1側腋下未予外科切除的毛囊炎在停藥10個月后形成膿腫，間接提示單獨口服阿維A膠囊仍然不能防止HS復發，甚至停藥后病情加重。

總之，我們對5例雙側腋下HS行改良的膿腫切開引流術后遞減口服阿維A 10～13個月，取得較好療效，術后瘢痕小，患者服藥依從性和耐受性良好，恢復快，較適用于因考慮到手術瘢痕而不接受任意皮瓣修復術并無生育要求的中青年女性HS患者。

［1］Danby FW,Margesson LJ.Hidradenitis suppurativa［J］.Dermatol Clin,2010,28（4）:779?793.DOI:10.1016/j.det.2010.07.003.

［2］Sellheyer K,Krahl D."Hidradenitis suppurativa"is acne inversa!An appeal to（finally）abandon a misnomer［J］.Int J Dermatol,2005,44（7）:535?540.DOI:10.1111/j.1365?4632.2004.02536.x

［3］顧有守,吳鐵強.化膿性汗腺炎的治療［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（6）:444?446.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2010.06.036.

［4］肖學敏,曹玉萍,徐浩翔,等.阿維A治療不全型毛囊閉鎖四聯征一例［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（4）:278?279.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.04.015.

［5］Boer J,Nazary M.Long?term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa.Is acne inversa also a misnomer?［J］.Br J Dermatol,2011,164（1）:170?175.DOI:10.1111/j.1365?2133.2010.10071.x.

［6］Matusiak L,Bieniek A,Szepietowski JC.Acitretin treatment for hidradenitis suppurativa:a prospective series of 17 patients［J］.Br J Dermatol,2014,171（1）:170?174.DOI:10.1111/bjd.12884.

［7］Rompel R,Petres J.Long?term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa［J］.Dermatol Surg,2000,26（7）:638?643.DOI:10.1046/j.1524?4725.2000.00043.x.

張明海，Email：1091032688@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.12.016

2016?12?10）

尚淑賢）