超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的作用分析*

譚小蕖 錢林學(xué)* 劉玉江 趙軍鳳

超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的作用分析*

譚小蕖①錢林學(xué)①*劉玉江①趙軍鳳①

目的：探討超聲造影對二維超聲形態(tài)異常的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)患者頸部淋巴結(jié)良惡性診斷意義。方法：選取67例確診為甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前或術(shù)后患者，且二維超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)形態(tài)改變，包括淋巴結(jié)門消失、縱橫比(L/S)≤2、囊性變、點(diǎn)狀鈣化以及皮質(zhì)局部回聲增強(qiáng)，進(jìn)行超聲造影，觀察淋巴結(jié)的造影模式。正常強(qiáng)化模式為離心性增強(qiáng)，異常增強(qiáng)模式為向心性增強(qiáng)、混合性增強(qiáng)及不均勻增強(qiáng)(局部低灌注、高灌注或缺損)，比較二者的診斷價值。結(jié)果：在所有病例中，二維超聲陽性預(yù)測值為54.1%，使用超聲造影可使陽性預(yù)測值達(dá)到81.4%；術(shù)后患者二維超聲陽性預(yù)測值為38.1%，使用超聲造影后陽性預(yù)測值可提高至70%。結(jié)論：超聲造影與二維超聲聯(lián)合在PTC頸部淋巴結(jié)的評估中具有重要作用。

超聲造影；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺乳頭狀癌；二維超聲

近年來，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題逐漸受到學(xué)者們的重視，有學(xué)者認(rèn)為，不同亞型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在差別，并且區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌復(fù)發(fā)存在一定關(guān)系[1-5]。因此，超聲檢查在術(shù)前及術(shù)后隨訪中辨別淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移則尤為重要。本研究在二維超聲的基礎(chǔ)上使用超聲造影，旨在進(jìn)一步提高對淋巴結(jié)良性、惡性的鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6-12月在北京友誼醫(yī)院確診為甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前或術(shù)后檢查的67例患者，其中男性28例，女性39例；平均年齡(35±6.2)歲。對67例患者74個淋巴結(jié)進(jìn)行研究，術(shù)前發(fā)現(xiàn)53個淋巴結(jié)，術(shù)后隨診中發(fā)現(xiàn)21個淋巴結(jié)。所有病例均經(jīng)穿刺病理或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診PTC術(shù)前或術(shù)后患者；②二維超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)形態(tài)改變，包括淋巴結(jié)門消失、縱橫比(long-to-short axis ratio，L/S)≤2、囊性變、點(diǎn)狀鈣化以及皮質(zhì)局部回聲增強(qiáng)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①與甲狀腺疾病無關(guān)的淋巴結(jié)形態(tài)異常；②二維超聲淋巴結(jié)形態(tài)無明顯異常者；③未進(jìn)行手術(shù)切除或細(xì)針穿刺活檢者；④患有心、肺等嚴(yán)重疾病或蛋白質(zhì)過敏不適合做造影的患者。

1.3 儀器與設(shè)備

采用EPIQ 5型二維彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭頻率為9～12 MHz；造影劑(sonovue)意大利博萊科公司。

1.4 檢查方法

使用二維超聲及彩色多普勒，檢查并記錄患者甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，包括結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化、血流、L/S情況及手術(shù)狀態(tài)。掃查頸部淋巴結(jié)，重點(diǎn)掃查患側(cè)Ⅲ-Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。記錄異常淋巴結(jié)的數(shù)目、分區(qū)、大小以及異常表現(xiàn)。如同側(cè)有多發(fā)異常淋巴結(jié)，則選取其中典型淋巴結(jié)造影，如雙側(cè)均有異常淋巴結(jié)，則分別進(jìn)行超聲造影。

1.5 超聲造影方法

選擇好觀察切面，以通過淋巴結(jié)門的切面或最大切面為佳，如淋巴結(jié)存在局部回聲增強(qiáng)等特殊表現(xiàn)，則以通過特殊表現(xiàn)的切面為佳。啟動超聲造影模式，機(jī)械指數(shù)(Ml)為0.20～0.22，功率為80 dB，深度為20～30 mm，必要時進(jìn)行局部放大，單點(diǎn)聚焦并將聚焦點(diǎn)調(diào)至結(jié)節(jié)下緣的下方水平。以5 ml生理鹽水溶解造影劑粉末，充分振蕩20 s待其完全溶解后取2.4 ml經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，用5 ml生理鹽水進(jìn)行沖管。保存造影圖像至2 min。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常強(qiáng)化模式為離心性增強(qiáng)，造影劑由淋巴結(jié)門進(jìn)入，迅速均勻增強(qiáng)，達(dá)峰時淋巴結(jié)邊界清晰，強(qiáng)化均勻。異常增強(qiáng)模式包括：①向心性增強(qiáng)，造影劑由周邊進(jìn)入，淋巴結(jié)門消失，通常伴有周邊環(huán)狀高增強(qiáng)及環(huán)狀延遲消退，伴或不伴靜脈期環(huán)狀消退延遲；②混合性增強(qiáng)，同時可見淋巴結(jié)門血流及局部由周邊進(jìn)入的血流，伴或不伴靜脈期環(huán)狀消退延遲；③不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)達(dá)峰時，淋巴結(jié)內(nèi)部強(qiáng)度不均勻，包括局部強(qiáng)度增強(qiáng)、局部強(qiáng)度減弱及局部無增強(qiáng)[6]。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲結(jié)果

二維超聲結(jié)果顯示，74個淋巴結(jié)中，淋巴結(jié)門消失70個，皮質(zhì)回聲增高7個，L/S≤2者58個，伴點(diǎn)狀鈣化28個，囊性變27個。

2.2 超聲造影結(jié)果

病理結(jié)果PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例，反應(yīng)性增生32例，壞死性淋巴結(jié)炎1例，結(jié)核1例。二維超聲以發(fā)現(xiàn)一種或數(shù)種異常超聲表現(xiàn)來診斷PTC，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)測值為54.1%；超聲造影40例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，均勻離心強(qiáng)化5例(如圖1所示)，均勻向心強(qiáng)化16例(如圖2所示)，混合強(qiáng)化1例，不均勻強(qiáng)化19例(如圖3所示)。以非均勻離心強(qiáng)化診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)測值81.4%，陰性預(yù)測值83.9%，見表1。

圖1 均勻離心性強(qiáng)化影像圖

圖2 均勻向心性強(qiáng)化影像圖

圖3 不均勻強(qiáng)化影像圖

表1 不同病理類型淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)

2.3 術(shù)后淋巴結(jié)超聲造影表現(xiàn)

術(shù)后隨訪的21例患者二維超聲發(fā)現(xiàn)異常的淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)8例，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)13例，二維超聲陽性預(yù)測值為38.1%，超聲造影陽性預(yù)測值70%，陰性預(yù)測值90.1%，見表2。

表2 PTC術(shù)后異常淋巴結(jié)不同病理類型與超聲造影表現(xiàn)

3 討論

超聲造影作為一種新的診斷技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于全身各個臟器的檢查。正常淋巴結(jié)擁有淋巴結(jié)門、神經(jīng)、血管及輸出淋巴管由此穿行，進(jìn)入淋巴結(jié)門的動脈呈分支狀分布至皮質(zhì)，形成毛細(xì)血管環(huán)，因此經(jīng)靜脈途徑淋巴結(jié)造影表現(xiàn)為動脈期自淋巴結(jié)門開始增強(qiáng)的血流，迅速均勻分布于整個淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核和惡性疾病轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)壞死，超聲造影表現(xiàn)為充盈缺損。當(dāng)惡性細(xì)胞侵入包膜內(nèi)的輸入淋巴管及包膜下竇，侵犯淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，形成大小不一的腫瘤島時，正常的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)被破壞，新生血管形成，此時超聲造影可表現(xiàn)多樣，呈向心性增強(qiáng)，可伴有局部的增強(qiáng)或減弱[7]。

甲狀腺乳頭狀癌可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為淋巴結(jié)門消失、L/S≤2、囊性變、點(diǎn)狀鈣化以及皮質(zhì)回聲增強(qiáng)均為淋巴結(jié)異常的超聲表現(xiàn)，其中囊性變、點(diǎn)狀鈣化及皮質(zhì)回聲增強(qiáng)被認(rèn)為有較高特異性[8-10]。由于甲狀腺癌經(jīng)常伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎，以及PTC術(shù)后淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生等原因，二維超聲對異常淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生或惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)移的診斷特異性低[11]。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時多發(fā)生血流分布狀態(tài)的改變，而超聲造影可以更清晰地顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血流情況，因此可以提高淋巴結(jié)PTC轉(zhuǎn)移的特異性。尤其是甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后的患者，容易出現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生，且患者多情緒緊張，此時正確判斷異常淋巴結(jié)的性質(zhì)，為臨床外科提供可靠的診斷結(jié)果，以指導(dǎo)其后續(xù)治療，顯得尤為重要。

本研究中共21例術(shù)后異常淋巴結(jié)，其二維超聲陽性預(yù)測率僅為38.1%，病理診斷為反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)其二維超聲也出現(xiàn)了淋巴結(jié)門消失，L/S≤2等特征，而超聲造影后可將陽性預(yù)測值提高至70%。

此外，頸部淋巴結(jié)形態(tài)異常是感染、多種頭頸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)自身疾病如結(jié)核、淋巴瘤等多種疾病的表現(xiàn)，當(dāng)患者同時存在兩種或以上疾病時，超聲造影缺乏特異性表現(xiàn)。本研究中出現(xiàn)了1例同時伴有甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的患者及1例甲狀腺癌同時伴有壞死性淋巴結(jié)炎的患者。因此淋巴結(jié)超聲造影更適用于針對某一疾病的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪，或區(qū)別正常及異常淋巴結(jié)以引導(dǎo)穿刺活檢。

本研究的數(shù)據(jù)中除外了二維超聲顯示結(jié)構(gòu)正常的淋巴結(jié)，導(dǎo)致一定的假陰性率，二維超聲圖像正常的PTC患者，可采用前哨淋巴結(jié)定位及活檢術(shù)，以提高診斷效果[12-14]。

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Analysis of the effect of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis for lymphatic metastasis of papillary thyroid carcinoma

/TAN Xiao-qu, QIAN Lin-xue, LIU Yu-jiang, et al

Objective:To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound for benign and malignant of cervical lymph node of patients with papillary thyroid carcinoma(PTC) whose 2-dimensional ultrasound were abnormal.Methods:67 pre-postoperative patients with PTC whose 2-dimensional ultrasound were abnormal in cervical lymph node were enrolled in this research. And these abnormal appearances included disappeared lymph node, long-to-short axis ratio less than 2, cystic degeneration, punctate calcification and echo enhancement at local cortex. And all of them were implemented contrast-enhanced ultrasound so as to observe the imaging model. Centrifugalization was enhanced in normal model, and centrality, miscibility and asymmetry were enhanced in abnormal model. And the diagnostic values of them were compared and analyzed.Results:In all of cases, the positive predictive value of 2-D ultrasound was 54.1%, while the positive predictive value of contrast-enhanced ultrasound could achieve 81.4%.And the positive predictive value of 2-D ultrasound for post-operative patients only was 38.1%, while contrastenhanced ultrasound could achieve 70% for these patients.Conclusion:Contrast-enhanced ultrasound combined with 2-D ultrasound has important value in the evaluation for cervical lymph node of PTC.

Contrast-enhanced ultrasound; Lymphatic metastasis; Papillary thyroid carcinoma; 2-D ultrasound

Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University,Beijing, 100050, China.

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213143)“超聲引導(dǎo)繼發(fā)甲旁亢微波/射頻治療新技術(shù)評價”

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 北京 100050

*通訊作者：qianlinxue2002@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):4-7.

譚小蕖,女,(1980- ),碩士，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷工作。

1672-8270(2017)12-0004-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.002

2017-05-10