3200例食管癌病人外科治療體會

劉濤 張立 徐娟 張群獻 原野 林稱意 羅衛民

·論著·

3200例食管癌病人外科治療體會

劉濤 張立 徐娟 張群獻 原野 林稱意 羅衛民

目的總結食管癌病人圍術期處理經驗，提高此類病人的外科治療效果。方法1996～2016我科手術治療的食管癌病人3200例，按照年份分成2組：1996年1月～2006年1月組(A組)900例，2006年2月～2016年12月組(B組)2300例。比較兩組病人術后吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸發生率，圍術期死亡率以及術后5年生存率。結果A組病人術后吻合口瘺50例，吻合口狹窄60例，乳糜胸70例，圍術期死亡26例，術后5年生存率為28.0%。B組病人術后吻合口瘺52例，吻合口狹窄72例，乳糜胸88例，圍術期死亡30例，術后5年生存率為35%。結論個體化、規范化的外科治療，可降低食管癌病人圍術期并發癥發生率，提高5年生存率。

食管癌； 外科治療； 并發癥

食管癌是常見的一種消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發地區之一，每年平均病死約15萬人。外科手術仍是目前治療該疾病的主要手段。我們對3200例食管癌病人的臨床資料進行總結。

對象與方法

一、對象

1996年～2016年我院心胸外科接受外科手術治療的食管癌病人3200例，其中男性1900例，女性1300例；按照年份分成兩組。1996年1月～2006年1月食管癌病人為A組，共900例，其中男性600例，女性300例；年齡38～75歲，平均年齡(50±5.2)歲；腫瘤位于上段80例，中段508例，下段312例；鱗狀細胞癌795例，腺癌105例；手術切口：左胸切口718例，右胸、腹、左頸三切口104例，右胸、腹切口78例。A病人行規范縱膈淋巴結清掃。2006年2月～2016年12月食管癌病人分為B組，共2300例，其中男性1700例，女性600例；年齡35～82歲，平均年齡(55±7.2)歲；腫瘤位于上段280例，中段1608例，下段412例；鱗狀細胞癌2105例，腺癌192例，小細胞癌3例；手術切口：左胸切口1508例，右胸、腹、左頸三切口404例，右胸、腹切口388例。B組病人行規范二野淋巴結清掃(縱膈淋巴結+腹腔淋巴結)。

二、方法

1.常規開胸手術：(1)手術切口的選擇：食管胸下段及食管胃結合部腫瘤可行單純左胸、上腹左胸聯合切口或右胸上腹二切口；胸中下段腫瘤行右胸上腹二切口；胸中段或胸中上段腫瘤行頸-胸-腹三切口；(2)吻合部位的選擇：對于下段食管癌病人，常規行胸膜頂吻合；中上段食管癌常規行頸部吻合；(3)胸導管的處理：對于食管病變較大病人，術中常規行胸導管結扎；術后并發乳糜胸病人，常規行胸腔鏡下胸導管結扎術；(4)管狀胃的制作：對于需頸部吻合病人，我科較早用管狀胃來代替食管發揮功能；(5)淋巴結的清掃：所有病人常規行系統性淋巴結清掃，大大改善病人遠期預后，提高生存率。

2.全腔鏡下食管癌根治術：(1)食管的游離：結合病人情況，選擇人工氣胸下食管游離，或雙腔氣管插管單側通氣行食管游離；(2)胃的游離：人工氣腹下行胃的游離；(3)食管-胃頸部吻合：所有病人常規行頸部吻合：管型吻合器吻合，手工吻合，直切后壁吻合+手工前壁吻合；(4)淋巴結的清掃：所有病人常規行系統性淋巴結清掃。

3.并發癥的控制：(1)吻合口瘺的預防：吻合技術確切，保證食管-胃血供良好，控制吻合口張力；術后胃腸減壓，促進胃腸功能早期恢復。(2)乳糜胸、腹的預防：精細操作，避免損傷，腫瘤外侵明顯時確切低位胸導管結扎

4.術后快速康復：積極開展食管癌微創手術；應用腸內、外營養相結合方法改善病人術后營養狀況；鼓勵病人早期下床；術前、術后心肺康復有氧訓練。

5.隨訪：比較兩組病人不同時間段手術病人并發癥發生率，中遠期預后情況。A組隨訪率為85%，B組隨訪率為93%，A組5年生存率為16%，B組5年生存率為33%。

三、統計學分析

應用SPSS 13.00軟件對數據進行分析。組間比較采用χ2檢驗，均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

結 果

A組病人死亡26例，死亡率為 2.89%， B組死亡30例，死亡率為 1.30%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)A組和B組的5年生成率分別為28.0%和35%，B組的5年生成率增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病人的手術并發癥發比較，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組病人的手術并發癥比較(例，%)

討 論

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，發病率和病死率居世界首位。目前的主要治療手段仍然為手術治療，隨著手術技術的成熟，手術并發癥發生率已有明顯改善，但術后并發癥仍然是影響病人術后轉歸的重要因素，其中吻合口瘺、乳糜胸的發生，是影響病人預后的重要并發癥。吻合口瘺是食管癌術后致命并發癥。有研究顯示，國內食管癌術后吻合口瘺的發生率為1.9～5.2%，病死率1.0%～44.9%[1-2]。本組數據顯示，A組吻合口瘺發生率明顯高于B組，可能與早期手術技術欠成熟有關，B組該并發癥發生率明顯低于全國平均水平。導致吻合口瘺發生的因素較多，其中，吻合技術為最關鍵因素。如何確保吻合口無張力吻合尤為重要，要求充分游離胃、食管，術后保證胃腸減壓管通暢，避免胃潴留。另外，手術精細程度、吻合方式也是重要的技術因素，精細操作要求保護食管、胃組織，保證組織對合良好，無機械性壓榨。我們采取的食管-胃吻合方式包括圓形吻合器吻合、手工連續縫合、手工間斷縫合、直線切割縫合器吻合以及手工與吻合器相結合的半機械吻合等。無論采取何種吻合方式，其原則均為減輕吻合口張力。此外，吻合口周圍存在積液感染，病人一般狀況差，術前曾行放療等因素也是導致吻合口瘺發生的重要因素。

國外文獻報到吻合口狹窄發生率為1.5%～36.4%，國內文獻報道為0.5%～9.5%[3]。吻合口狹窄常常發生于術后半年內。本組研究結果顯示，吻合口狹窄大部分發生于術后3個月內。該并發癥的發生原因尚無定論，作者總結3200例食管癌手術經驗，發現與吻合技術存在密切關系，在A組病人中，吻合口狹窄發生率明顯高于B組，原因可能在于，B組病人更大比例使用了機械吻合技術，更加重視吻合口的無張力，并且在吻合前行胃壁吻合處的荷包縫合。

乳糜胸是食管癌術后發生率相對較低的并發癥，但是，常常會導致水電解質平衡紊亂，低蛋白血癥，嚴重時甚至會導致循壞衰竭[4]。我們的經驗是，當腫瘤與周圍組織界限不清時，術中預防性結扎胸導管(主要于膈上3～5 cm將胸導管與大塊周圍組織實施雙重結扎)，效果通常較為滿意。對于術后發生乳糜胸病人，應該積極行再次手術(胸導管結扎術)，5年前常常于原切口行胸導管結扎，目前已常規行右側胸腔鏡下胸導管結扎術，胸腔鏡下胸導管結扎術的優點在于，暴露充分，結扎確切，創傷小。

影響圍術期死亡率的因素，主要與病人術前合并相關疾病(冠心病、高血壓、腦血管狹窄等)、術中操作精細與否、術后管理是否細致相關。合并冠心病者，術前3天即予以擴張冠脈、低分子肝素抗凝處理，術后24小時內繼續行預防冠脈痙攣及抗凝治療。合并高血壓病者予以緩慢、有效降壓，避免血壓大幅波動；呼吸功能較差病人術前行充分呼吸功能調整，如化痰、解痙、深呼吸功能鍛煉等，術后注重病人早期下床活動，避免發生肺不張和包裹性胸腔積液。術后將多維度超前陣痛模式貫穿于治療全程，有效減輕病人疼痛程度。

根治性手術是治療食管癌的主要手段之一，系統性淋巴結清掃為根治術的重要步驟。研究顯示[5]，行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術病人，術后5年生存率明顯高于胸、腹二野淋巴結清掃病人。但是，三野淋巴結清掃術存在其自身的弊端，如手術范圍及創傷大，手術并發癥發生率高等。國內目前仍以二野淋巴結清掃為主。我們科室自2006年起規范行二野淋巴結清掃。本組結果提示，行規范二野淋巴結清掃術病人，術后5年生存率高于未行二野淋巴結清掃病人。術后5年生存率的影響因素較多，如病人的TNM分期、手術技術成熟度等。本研究顯示，B組病人術后5年生存率高于A組，可能與手術的成熟及精細度有關。

食管癌嚴重威脅人類健康，外科手術仍然是該疾病重要的治療手段，采取個體化治療方案，慎于術前，精于術中，勤于術后，可明顯降低病人圍術期并發癥發生率，提高5年生存率。

[1] 夏建國．食管癌賁門癌術后胸內吻合口瘺防治體會[J]．基層醫學雜志，2010，14(7)：208-210.

[2] 圖爾霍，張昌明，朱輝．食管癌切除術后圍術期死亡危險因素的分析及預測模型的建立[J].世界華人消化雜志，2016，24(24)：3587-3597.

[3] 張永明，楊文鋒，李兆敏，等.食管、管狀胃側側吻合預防食管癌術后吻合口狹窄效果觀察[J].山東醫藥，2011，51(14)：48-49.

[4] 張啟新，趙軍.食管癌術后并發乳糜胸12例臨床治療分析[J].浙江臨床醫學.2012，14(3)：333-334.

[5] Igaki H，Tachimori Y，Kato H.Improved survival for patients with upper and/or middle mediastinal lymph node metastasis of squamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3-field dissection[J].Ann Surg，2004，239(4)：483-490.

Experienceonsurgicaltreatmentof3200caseswithesophagealcancer

LIUTao，ZHANGLi，XUJuan，etal.

(DepartmentofCardiovascularSurgery，TaiheHospitalofHubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative management on patients with esophageal cancer and improve the effect of surgical treatment on these patients.MethodsA retrospective analysis of surgical treatment on patients with esophageal cancer was conducted on clinical data from patients enrolled from January 1996 to December 2016 in our department.A total of 1900 males and 1300 females were grouped by year：900 cases from 1996 to 2006(group A)，2300 cases from 2006 to 2016(group B).The incidence of postoperative anastomotic fistula，anastomotic stenosis，chylothorax，perioperative mortality and 5-year survival rate were compared between the two groups.ResultsThere were 50 cases of anastomotic fistula，60 cases of anastomotic stenosis，70 cases of chylothorax and 26 cases of perioperative death in the group A.The five-year survival rate was 28%.There were 52 cases of anastomotic fistula，72 cases of anastomotic stenosis，88 cases of chylothorax and 30 cases of perioperative death in the group B.The five-year survival rate was 35%.ConclusionThe standardized and individualized surgical treatment strategy for esophageal cancer can significantly reduce the incidence of perioperative complications and improve the five-year survival rate.

esophageal cancer； surgical treatment； complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.005

湖北省十堰市科技局科研項目(2016Y10) ；湖北省教育廳科研項目(B2016497)

442000 湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)胸心大血管外科

2017-03-26)

楊澤平)