尿毒癥血液透析后中心靜脈狹窄經皮腔內治療12例分析

李春偉

尿毒癥血液透析后中心靜脈狹窄經皮腔內治療12例分析

李春偉

（遼寧電力中心醫院心內科，遼寧 沈陽 110006）

目的：探討血液透析伴中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）患者的造影表現及經皮腔內血管成形術（pereutaneous transluminal angioplasty，PTA）的診治經驗。方法：分析遼寧電力中心醫院2016年1月至2017年1月收治的12例血液透析伴CVS的病例資料。結果：12例CVS患者均表現為上肢腫脹，其中2例伴有頭面部腫脹；12例均為腕部自體動靜脈通路，建立時間3～36個月。靜脈造影顯示閉塞性病變3例，狹窄9例，其中頭臂靜脈病變4例，鎖骨下靜脈病變8例，采用PTA治療后，病灶術后24 h內消失，癥狀迅速緩解。結論：血液透析伴CVS患者行PTA治療安全可行。

血液透析；中心靜脈；狹窄；腔內血管成形術

尿毒癥等終末期腎病的治療方法主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。其中63%的患者需通過血液透析進行治療。中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）是血液透析患者常見的并發癥。在血液透析患者中，CVS的發生率可達25%～40%。CVS包括鎖骨下靜脈、頸靜脈、無名靜脈、上腔靜脈狹窄。其癥狀主要為頭頸面部、上肢和胸部靜脈回流受阻所致的組織水腫、表淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、皮膚潰瘍等。如何維持透析血管通路的長期通暢，保證透析的正常進行，成為血液透析患者面臨的重要問題［l-4］。

目前CVS的治療方法主要為外科手術，經皮腔內血管成形術（pereutaneoustransluminalangioplasty，PTA）和支架植入術為主的介入治療。外科手術目前具有較高的成功率及通暢率，但創傷大，操作復雜，很多接受透析治療的患者由于全身狀況差等原因難以接受手術，而介入治療則可被患者較好的耐受，而逐步成為治療首選方法［5-7］。現將我院這方面應用經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月遼寧電力中心醫院收治的血液透析伴有CVS的12例患者為研究對象，女5例，男7例，年齡35～76歲；12例患者均有不同程度的患側上肢腫脹和胸壁、肩胛、腋或頸部淺靜脈擴張，其中9例伴有其他表現，如伴有頭面部腫脹2例，頭靜脈瘤樣擴張2例，皮下軟組織增厚伴感染2例，皮膚橘皮樣變2例，前臂皮膚潰瘍l例。12例均為腕部自體動靜脈通路，建立時間3～36個月。病程1個月～2年。靜脈造影顯示完全閉塞性病變3例，狹窄病變9例，均為90%以上狹窄，其中頭臂靜脈病變4例，鎖骨下靜脈病變8例。

1.2 診斷標準［5-7］造影影像顯示中心靜脈血管直徑狹窄程度＞70%，動態影像顯示血流速度明顯減慢可確診為重度狹窄；動態影像顯示血流完全中斷則為完全閉塞病變，重度狹窄以上病變需要進行PTA治療。

1.3 治療 經貴要靜脈、頭靜脈或橈動脈穿刺進行靜脈造影，上肢腫脹嚴重者需彩色超聲（飛利浦Acuson SC2000）協助穿刺定位，根據血管造影顯示的病變部位長度及遠近端靜脈直徑選擇直徑6～10 mm球囊（美國COOK），應用球囊擴張壓力泵擴張球囊，擴張壓力為6～10個大氣壓，每次擴張持續2 min；術中嚴密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度變化及有無不適癥狀。

1.4 觀察指標及療效判定標準［5-7］手術成功標準為靜脈血流恢復，病變殘留狹窄小于30%，造影下目測病變血管直徑殘留狹窄大于30%為無效。

2 結果

所有狹窄病變均為1～3 cm的短段狹窄，頭臂靜脈狹窄部位恒定位于氣管前方部位，鎖骨下靜脈狹窄部位不定。在狹窄或閉塞病變的遠心端均有不同程度的異常側支靜脈開放，可經頸內靜脈、對側鎖骨下靜脈回流，或經側支代償，見圖l～3。

術中在導絲通過病變后均應用球囊擴張成功，殘余狹窄均小于30%，見圖4、5。

圖1 右鎖骨下靜脈完全閉塞、側支開放

圖2 右鎖骨下靜脈次全閉塞

圖3 右頭靜脈瘤樣擴張

圖4 球囊擴張

圖5 血流恢復

本研究的12例患者均手術成功，中心靜脈狹窄病灶在術后24 h內基本消失。術后患者癥狀逐漸消失。其中2例患者在術后3個月時出現再狹窄，給予再次PTA治療，未有再狹窄發生。

3 討論

終末期腎衰血液透析所引起的CVS與深靜脈置管、鎖骨下靜脈解剖結構的特殊性、前臂動靜脈瘺的建立、患者靜脈高壓及置管后護理不當等有關。一般情況下，血液透析患者鎖骨下靜脈狹窄或堵塞后可以通過側支循環回流代償，其中半數表現有臨床癥狀［8］。嚴重者出現狹窄側胸壁、肩部及腋下靜脈曲張及上肢水腫。靜脈DSA造影為目前公認的診斷金標準［9］。

手術結扎動靜脈瘺管是最簡單直接治療CVS的方法。患側肢體水腫癥狀于術后可立即緩解，但只能在其他肢體重建新的透析通道。多次重新建立新的透析通道，直至無正常血管可用為止。這就大大縮短了患者透析期限，故此方法僅限于搭橋手術或介入治療無效的情況［10］。

隨著介入放射學發展，局部溶栓、PTA及支架置入等治療手段逐漸運用于CVS，并取得確切療效。溶栓適用于以新鮮血栓形成為主的狹窄，管腔再通后可根據血管病變情況選用PTA或支架置入。PTA可重復性高，被認為是治療CVS，特別是急性CVS的首選方法。支架置入適用于球囊擴張后出現管壁彈性回縮、急性復發性狹窄及長期球囊擴張治療無效的患者。

PTA治療的關鍵內容：中心靜脈狹窄程度即中心靜脈是否完全閉塞是能否行PTA治療的關鍵，導絲能通過病變血管，PTA治療才有意義。行PTA治療時要選用合適的導管及導絲，穿過狹窄段需反復嘗試。完全閉塞病變多為慢性閉塞病變，狹窄部位病變機化，增加了手術操作時間及操作難度，如果同側不能通過病變，則可以選擇從對側上肢作為入路，進行逆向操作，有時會取得成功。本組患者中有1例病程長達2年，造影提示左頭臂靜脈完全閉塞，左頭靜脈入路無法通過，右鎖骨下靜脈也嚴重狹窄，最終嘗試從右鎖骨下靜脈—右頭臂靜脈—上腔靜脈—左頭靜脈的路徑通過閉塞病變成功并對雙側病變進行PTA，治療效果較好。因下肢血管入路需通過右心房達上肢血管，且為逆血流造影，大大增加手術難度，上肢血管入路手術成功幾率大于下肢，本組患者均從上肢血管入路完成治療。術后必須常規抗凝并密切監測患者生命體征［11］。腎衰患者血管彈性差，需根據造影所見血管狹窄內徑，謹慎選擇球囊和支架的型號及大小，以免造成血管嚴重損傷；PTA及支架植入過程都保持動作輕柔，不主張反復球囊擴張；應使用非離子型造影劑，盡量減少造影劑使用量。以保護現有腎功能，術后常規肝素化和長期抗凝亦是療效的保證之一［12-13］。另外，血管閉塞的病程是手術能否順利完成的另一關鍵因素。

PTA治療腎衰血液透析后CVS屬于微創手術，相對簡便，療效顯著。隨著介入器械的進步和對該病認識的提高以及對于復雜慢性閉塞病變研究的深入和術式的不斷創新，此技術將有著廣闊的應用前景，值得臨床推廣。

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Treatment of 12 Cases of Central Venous Stenosis after Hemodialysis by Pereutaneous Transluminal Angioplasty

LI Chunwei
（Department of Cardiology，The Center Hospital of Liaoning Electric Power， Shenyang 110006， China）

Objective：To investigate the angiography of 12 patients with central venous stenosis（CVS）after hemodialysis and to discuss the treatment experience of pereutaneous transluminal angioplasty（PTA）.Methodethod：Clinical data of 12 cases of patients aged 35 to 76 years with CVS after hemodialysis，5 women and 7 men，in our hospital from Jan 2016 to Jan 2017 were analyzed retrospectively.Resultssults：All patients had arm swelling as the main complaint，of which 2 cases also had head and face swelling.The vascular accesses were located at the wrist in all the patients.The duration of the vascular accesses from the time of creation was 3-36 months.Venography showed occlusion in 3 cases and stenosis in 9 cases including 4 cases of stenosis in brachiocephalic vein and 8 cases of stenosis in subclavian vein.Symptoms relieved quickly after treatment with PTA.Conclusionusion：PTA treatment in patients with CVS after hemodialysis is safe and feasible.

hemodialysis； central venous； stenosis； transluminal angioplasty

R573.1

A

1008-2344（2017）06-0490-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.009

2017-05-23

（吳迪編輯）