心血管病一體化診療健康管理研究與改進對策

張清華，孫桂紅

（山東省威海市文登區澤庫鎮衛生院，山東 威海 264200）

2017年國家重點專項規劃之——“十三五”衛生與健康規劃中明確提出要建立分級診療，實現慢性病一體化診療服務試點，家庭醫生簽約服務，為心血管病一體化診療健康管理模式的建立，為患者提供更好的全方位移動醫療服務，幫助患者提升對疾病的認知、獲得更加規范化的診療。實現不同地區、不同等級醫療機構的健康物聯網絡，通過大數據、物聯網、實現從預防、篩查、診斷、治療到隨訪的患者全病程管理，共同構建開放協作的創新健康生態，是目前心血管疾病預防和治療這一醫療服務難題的解決關鍵。

1 心血管病與健康管理

心血管病是指是心臟血管和腦血管疾病的統稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導致的心臟、大腦及全身組織發生的缺血性或出血性疾病。心血管病的危險因素主要有高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、不合理膳食、超重與肥胖、大氣污染等，引起的冠心病、腦血管病、心律失常心力衰竭、慢性腎臟病、心血管外科等臨床病癥。因此，具有高死亡率、高致殘疾率和高患病率特征的心血管病，嚴重影響著人們的身體健康。

一體化診療健康管理，是將人類的健康問題作為一個涉及到臨床醫學、公共衛生學、基礎醫學、藥學及生命科學以及人文社會科學等諸多學科的綜合系統工程，對于涉及到個人或人群的健康危險因素進行全面管理，構建以醫院、社區、家庭以及健康管理公司等以預防和控制疾病發生與發展為主的一體化健康管理系統。但就目前我國健康管理的發展而言，公眾的認知度不高、社區和家庭的健康管理理念和條件有限、健康管理服務對象比較狹窄等情況普遍存在，使得我國健康管理的發展仍處于起步階段。

2 心血管病一體化診療健康管理策略

針對我國目前心血管疾病一體化診療健康管理中缺乏政策和規范指導、醫療資源相對匱乏、健康管理方法單一等現狀，提出以下發展策略：

2.1 構建以預防、診療和院后管理一體化的管理模式

根據心血管疾病的致病因素的研究，表明心血管病的誘因與人們的高鹽飲食、肥胖、運動活動較少、過量飲酒、精神高度緊張、工作壓力大等生活習慣緊密相關。因此提升民眾對于心血管疾病的認識和管理，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣是家庭健康管理的重要方面，同時也是社區衛生健康教育、監督、管理的核心內容。實現對高脂血癥患者關鍵生化指標的有效干預，形成良好的有氧運動的習慣，對于對防治心血管病具有積極作用。另外加強對于“院后管理”環節，減少沒必要的病情惡化、降低居高不下的再入院率。

2.2 重視信息技術在心血管病健康管理中的應用

信息技術的發展以及在醫療衛生領域的在紅藥應用，充分利用信息技術構建心腦血管疾病預防和治療一體化的智慧醫療模式。充分利用現狀的物聯網、“互聯網+”、大數據、云計算、虛擬現實等新型技術，構建能承上啟下，將上級大中型醫院、社區衛生服務中心、社區居民家庭共同構成有效的三級網絡。以社區醫院為中心紐帶，將患者、社區衛生基層組織、中心醫院有機的聯系到一起，并真正的實現了健康管理的實時和網絡化，將現有服務體系由“倒三角形“轉化為有效“正三角形”。建立心血管病風險評估機制、搭建信息化平臺、強化疾病篩查與健康教育、探索符合國情的心血管病一體化診療模式，才能最終實現實現心血管病健康管理的科學化、全覆蓋。

我院通過建立家庭檔案并與社區醫院聯合，定時給民眾開展關于心血管疾病預防和緊急處理的講座，提升社區醫生對于心血管疾病的治療的水平，使得我院在心血管病患者的急救診療效率顯著提高。雖然心血管病健康管理模式仍初試階段，但是其治療效果及功能待進一步觀察與完善。

3 結 語

心血管疾病作為一種可預防、可控制的影響人們身體健康和生命安全的大病，在國家醫療政策扶持下以及現場互聯網技術發展，針對心血管病的病因和治療特征，建立從預防、篩查、診斷、治療到隨訪的患者全病程一體化健康管理是目前心血管預防和治療的發展趨勢。雖然我國針對心血管疾病一體化健康管理的研究和經驗不足，但是營造一種健康文化的醫療氛圍，構建心血管病一體化管理模式，才能達到提高患者對心血管疾病的認識，提升醫護人員對于心血管疾病的服務和治療水平，優化醫療衛生資源、降低醫療費用、提升心血管疾病的治療能力，促進健康發展之目的。

[1] 仲偉紅.高血壓病患者健康管理干預的效果分析[J],河北醫科大學,2009,03.

[2] 張亞梅.健康管理在社區心血管疾病患者中的應用[J],中國醫藥指南,2013(18):755-756.