經尿道160W綠激光前列腺汽化術的手術配合

謝珠紅 金燕 吳媛媛

隨著生活水平的提高，社會老齡化的進展，我國高齡且伴發多種基礎疾病的前列腺增生癥（BPH）患者逐年上升。這類患者對疾病及手術耐受力明顯減低，并可因手術或麻醉而誘發或加重基礎疾病，意外事件的發生率也相對增高，因此尋找一種更加安全、有效的治療方式尤為重要［1］。經尿道前列腺電切術（TURP）一直作為治療BPH的“金標準”［2］，但各種嚴重并發癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時有發生［3］。隨著醫學激光技術的發展，綠激光汽化術治療前列腺增生具有出血少、切割精確、恢復快、并發癥發生率低等特點［4］。本院2016年5月至2017年5月經尿道160W綠激光前列腺汽化術治療BPH患者31例，療效滿意，現將手術配合經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，均為男性，年齡58～84歲，平均（68.5±5.2）歲；病程0.5～15.0年，平均（6.0±3.3）年；前列腺體積30～128ml，平均（50.1±13.0）ml；均排除前列腺癌，其中合并膀胱結石4例，急性尿潴留史6例，高血壓病6例，糖尿病3例，心功能不全2例，尿道狹窄3例。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全身麻醉（簡稱全麻）?；颊呷“螂捉厥唬捎脟a瑞爾通160W綠激光系統行PVP術，在直視下經尿道置入奧林巴斯觀察鏡，用生理鹽水連續灌注的形式，探查膀胱，確認精阜的位置，置入激光光纖，利用光纖頭部的紅色光定位操作，汽化膀胱頸部前列腺，汽化前列腺兩側葉和頂部，最后汽化前列腺尖部，汽化深度至前列腺外科包膜。汽化標準是精阜、膀胱頸、三角區形成一個平面即可，將檢查有無出血。合并結石者用鈥激光或EMS將結石擊碎，沖出結石，術畢留置22號導尿管，接生理鹽水持續膀胱沖洗。

1.3 術中配合 （1）巡回護士配合：①患者體位安置：安置患者膀胱截石位，臀位離床1拳（約10cm）膝關節彎曲90°～100°，雙腿外展80°～90°，使用彈簧腿架，使兩腿著力點在足部，避免腘窩處壓迫，防止腓總神經損傷；②將自制泌尿外科截石位內鏡下手術托手架固定在術扶鏡子側，根據術者的習慣與舒適度調節高度，避免術者手臂的長時間懸空，造成勞累，影響手術視野的清晰度及手術精準度；③手術開始前，將奧林巴斯高清顯示系統放在左側，便于醫生和護士同時觀看視頻。綠激光手術系統放在手術床的右側，提前≥10min開機，因手術系統進入自檢預熱過程需10min左右，此時腳踏不起作用，10min內通過自檢，使其處于待工作狀態；④將CCD激光濾光器（濾光片）放置在顯示器的攝像頭的鏡面上，然后連接觀察鏡，以阻擋高能量的532nm激光對CCD圖像傳感器的損害［5］；⑤接入激光橋去掉前端保護帽，插入光纖至接口，并順時針擰緊。注意，不要碰到金屬端面。光纖耦合端面損壞、污染或未擰緊，光纖耦合接口容易打壞、發熱。光纖安裝后，將光纖卡放入光纖卡槽內。讀卡成功設備會有一聲長“嘀”；⑥由于綠激光汽化手術的特殊性，標本量較少，比較容易丟失，取用復合碘棉簽罐作為留取標本的盒子，里面盛裝10%甲醛，用鑷子放入專用標本盒，浸沒標本，及時送檢，防止丟失。（2）器械護士配合：器械護士提早30min洗手上臺，與巡回護士共同連接好設備線路，整理和連接器械，檢查器械是否完好；配合術者常規消毒鋪巾，并將4層中單鋪于托手架上，與手術區域連成無菌區域。沖洗管一端連接3000ml袋裝無菌生理鹽水；另一端連接在鏡子一側進水口，協助術者用丁卡因膠漿潤滑觀察鏡，若患者有尿道狹窄時遞尿道擴張器擴張尿道，待鏡子進入膀胱，到達膀胱頸部，遞綠激光光釬，連接好綠激光光釬，確定參數，根據汽化部位選擇合適功率：汽化膀胱頸部時功率調整為60～80W，汽化較大部分的腺體時功率調整為120～160W［6］。分別處理中葉及兩側葉腺體，待術者處理至頂葉及尖部時，及時留取標本。仔細修整創面，徹底止血，退出鏡子，若有膀胱結石患者用鈥激光或EMS將結石擊碎，沖出結石留置尿管。

2 結果

31例經尿道160W綠激光前列腺汽化術在手術護士密切配合下均順利完成，其中3例合并尿道狹窄患者術中尿道擴張后行PVP術，4例合并膀胱結石，同時使用EMS碎石術，均未出現術中輸血，包膜前列腺穿孔及電切綜合等并發癥，術后排尿通暢。手術時間37.3～96.5min，平均（60.2±4.5）min，術后導尿管留置時間0.6～2.0d，平均（1.0±0.7）d，均未出現膀胱刺激癥及尿失禁等并發癥。

3 討論

多年以來，TURP一直是BPH外科治療的金標準，為了尋找更加安全有效的微創手術方式，很多學者嘗試應用新的技術治療BPH，綠激光前列腺汽化術是近年來發展起來的新技術［7］，綠激光是學名KTP激光或倍頻激光，是波長532nm的綠顏色激光，其是通過Nd：YAG激光經倍頻后得到的。該激光的特點是組織穿透淺，僅0.8nm，被氧和血紅蛋白高度吸收，而對水相對不吸收［8］。前列腺腺體組織富含血紅蛋白，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發揮較好的汽化、凝固效應，使手術過程出血較少［9］。通過本組的手術配合，作者的體會如下：（1）儀器與光纖的保養：①設備為光學設備，對空氣中的塵埃比較敏感，灰塵大會造成設備的突然損壞，需要考慮設備運行環境的干凈程度。必須專人保管，每月檢查，每次用完濕布清潔。②溫度要求：設備使用的環境應該是溫度在10℃～30℃，房間有空調，否則設備運行過程產生的熱量難以擴散，造成設備溫度過高報警。設備冷卻液為水，避免環境溫度降至冰點以下凍壞水冷部件。濕度要求：設備要求在干燥的環境保存和使用，因為設備中存在易潮解的光學器件，原則濕度相對范圍為30%～75%，盡量使設備處于干燥環境。③供電要求：220V單相交流電，電流20A+；帶保護地線配電盤上裝備相當容量的空氣開關（20A+）及插座、插頭。低于此數據容易出現運行中跳閘和電力線發熱的現象。④濾光片妥善保存，其有保護攝像系統的作用，因一臺機器只配一個濾光片，為防止丟失作者自制濾光片盒，將濾光片登記本放一起，每次使用后登記防止丟失。⑤每根光纖配帶一張識別芯片，這張識別芯片是唯一的”鑰匙”，所以使用過程中不能隨意關閉電源和松動識識別芯片，電源插座須離機座2m范圍內減少意外拔線的發生。⑥激光器機座須離手術床中心≤1.5m的地方以方便光纖的操控。（2）標本獲取注意事項：手術過程中，由于綠激光汽化的特殊性，洗手巡回護士應尤其關注手術進程，與其他手術不同的是及時提醒術者在標本被汽化前留置一小部分前列腺組織，以便及時送檢，并及時置入專用標本盒內防止丟失。（3）護目鏡的使用和保養：激光對眼睛可引起視網膜灼傷，因此手術室護士必須提醒現場人員都必須佩戴防目鏡。對于術中清醒患者應予以防護鏡的佩戴，如為全麻患者則用濕紗布覆蓋眼睛。手術間門外應懸掛黃色警示牌，避免其他工作人員進入。護目鏡使用后應用擦鏡紙擦拭，如被血液污染，應用75%的酒精擦拭，單獨保存在裝有海綿的盒子里，以免撞傷。（4）手術要求：該手術對術者手的穩定性要求較高，尤其是處理前列腺包膜部分，自制泌尿外科截石位內鏡下手術托手架的使用，根據術者的習慣與舒適度調節高度，避免術者手臂的長時間懸空，從而造成勞累，影響手術視野的清晰度及手術精準度。（5）器械準備：除常規綠激光器械準備外，為防止發生意外，尤其是開展此手術初期，同時備好普通電切鏡或等離子器械。對于有可能想到合并癥的如尿道狹窄、膀胱結石等用到尿道擴張器和鈥激光或EMS器械設備備用，本組病歷中合并膀胱結石4例，尿道狹窄3例。完善的物品準備及熟練的手術配合加快了手術的進程，保證了手術的高效完成。

［1］ 楊國勝, 劉剛． 綠激光治療前列腺增生的優勢及進展． 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2016, 10(1): 1-4．

［2］ 曲華偉, 劉輝, 劉京生, 等． 160W直束綠剝離汽化術治療良性前列腺增生癥． 泌尿外科雜志(電子版), 2015, 7(3): 43-46．

［3］ Tristschler S, Roosen A, Fullhase C, et al． Urethralstrictureiolo:etiology, investigation and treatments． Dtch Arz-teblint, 2013,110(13): 220-226．

［4］ 康延杰, 孫建濤, 楊金輝, 等． 160W綠激光治療前列腺增生的59例體會． 中華醫學研究, 2016, 12(14): 117-118．

［5］ 孫紅玲, 劉永達． 經尿道120W綠激光前列腺汽化術的手術配合． 全科護理, 2013, 4(11): 1005-1007．

［6］ 沈善林, 徐忠華, 劉殿成, 等． 經尿道高功率綠激光前列腺汽化術治療高危良性前列腺增生癥效果觀察． 山東醫藥, 2017,6(57): 90-92．

［7］ Bowen JM, Whelan JP, Hopkins RB, et al． Photoselective vaporiazation for the treatment of benign prostate hyperplasia． Ont Health Technol Assess Ser, 2013, 13(2): 1-34．

［8］ 李建明, 李小鑫, 朱建, 等國產120W綠激光治療良性前列腺增生癥15例體會． 現代泌尿外科雜志, 2015, 7(20): 493-495．

［9］ 王健, 艾星, 賈卓敏, 等, 高功率綠激光汽化與雙極等離子電切治療高危高齡BPH療效比較． 現代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(3): 141-144．