關于術后肺栓塞的診治進展的探討

王 金

（山西醫科大學，山西 太原 030001）

1 肺栓塞流行病學致病因素治療方式

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）為一種肺循環障礙病癥，肺動脈以及其分支被堵塞而引起，使肺動脈及其分支堵塞的栓子分為內源性以及外源性兩種。肺栓塞分為多種類型，如空氣栓塞、肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）等。由患者栓塞時長的不同還可以將肺栓塞劃分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞兩種，臨床調查顯示，急性肺栓塞患者的肺動脈壓38天才能穩定，若為38天以上則為慢性肺栓塞[1]。肺動脈栓塞往往會引起多個部位出現病變，在各級肺動脈中，肺段動脈、肺葉動脈以及左/右肺動脈出現病變的幾率較大，其中右肺病變幾率高于左肺，亞段肺動脈幾率較低，而肺動脈干出現病變的幾率最小[2]。

2 流行病學

目前，肺栓塞已經成為眾多學者的研究熱點，研究范圍主要是肺栓塞的引發因素、臨床癥狀、早期診斷和治療等。相關調查表明，PTE在西方國家的發病率達到0.49%左右，而DVT達到了0.9%左右。相關學者經過統計后表示在美國肺栓塞每年的患病人數達到65萬左右，而這些肺栓塞患者中有高達90%為PTE[3]。若肺栓塞患者沒有進行有效治療，則患病死亡率能夠達到20%以上[4]，我國目前為止仍然不具備完善的相關流行病學資料。肺栓塞相關診斷設備的準確率顯著提升，使得越來越多的肺栓塞患者被診斷出來，這也使得發病率數據大幅度上升。對北京阜外心血管病醫院的900多例死于心肺血管疾病的患者進行尸檢分析，發現肺栓塞患者所占比例為11.0%，超過其它心肺血管疾病[5]。綜上所述，肺栓塞的發病率以及死亡率都較高，成為醫療保健要攻克的一大難題。

3 致病因素

就目前的研究結果來看，肺栓塞是由DVT、外科術后和腫瘤等所引發的，但對這類人群進行肺栓塞的預防后，對肺栓塞的發病率并沒有正面影響，造成該結果的原因有兩個，一個為除以上已經發現的會引發PE的因素外，還有其他新致病因素不斷出現，另一個原因為預防水平以及診斷意識不足，無法根據易患病人群的具體情況采取適合的有效預防方式。除此之外，歐洲相關診斷治療指南中表明有20%左右的PE患者患病因素尚未明確。

4 臨床癥狀

經臨床調查發現，肺栓塞患者的癥狀表現較為廣泛，無規律性和特異性，而發病程度與堵塞肺動脈的栓子大小、分布部位和數量、患者自身是否具有心血管疾病有關。多數患者都有胸痛以及呼吸困難的表現，咯血多為小量，少數患者由于疼痛等患病癥狀而伴有焦慮、暴躁，暈厥為PTE的患病表現。

據臨床調查發現出現咯血、呼吸困難以及胸痛這三種肺栓塞癥狀的患者僅占30%左右，因此在臨床診斷時容易出現誤診，而該病患者較為分散，對診斷儀器要求嚴格，這也在一定程度上使準確率大大降低，據相關報道，肺栓塞的漏診率已經超過了80%。綜上所述，肺栓塞早期診斷的準確率較低，因此如何完善診斷方法，提高診斷準確率成為目前眾學者的研究熱點。

5 輔助檢查

目前對肺栓塞的診斷方法有多種，如CT成像、D-二聚體檢測等。但是輔助檢查多針對某一患病表現，這種輔助檢查并沒有實質性作用，所以為提高輔助檢查的價值和意義，需要臨床醫生與自身的診斷經驗相結合，重視患者出現的無法解釋的呼吸困難癥狀，根據實際情況選擇合適的輔助治療方法，提高診斷準確率。目前為止，能夠較為準確確定患者為肺栓塞的診斷方法為肺動脈造影（PAG）一般情況下，患者進行非侵入性檢查后仍然沒有明確結論時，即可采用PAG來進行檢查。

隨著螺旋CT技術的發展成熟，CT被廣泛應用于肺栓塞的檢查之中，采用螺旋CT進行檢查的優勢在于能夠觀察到患者肺動脈中存在的血栓，此方法也存在缺點，即存在因為呼吸偽差和血管周圍組織而出現誤診現象，因此目前螺旋CT這種診斷方法的準確性是有一定爭議的。之前有相關報道將螺旋CT診斷法與肺動脈造影方法進行對比發現，前者的特異性和敏感性約為100%。而經過近幾年的深入研究發現螺旋CT診斷方法的敏感性為65%左右，特異性則為85%左右。

6 治 療

由以上不難發現肺栓塞患者的早期診斷和治療是非常重要的，其中后者更是決定了PE患者能否康復。近年來多通過使用藥物來達到治療目的。

6.1 溶栓治療

肺栓塞的藥物治療主要分為兩種，分別是溶栓治療和抗凝治療，前者治療方式主要被應用于心源性休克及/或持續低血壓的患者，這類患者屬于高危人群，在患者不存在絕對禁忌癥的情況下，首先對患者采用此種治療方法，對于中危患者首先需要考慮出血風險，在一定條件下可以進行溶栓治療，而對于非高危肺栓塞患者多不通過溶栓進行治療，我國學者王辰等經過大量研究后表明若經過診斷后疑似為PTE患者，且患者不存在禁忌癥，則應對患者進行抗凝治療，并且還需要對患者進行深入檢查，若最終確定患者需要進行溶栓，則需要將治療方式轉變成溶栓，當溶栓治療結束后，繼續進行抗凝治療，主要目的為對治療效果進行加強，防止病情復發。溶栓治療中應用的藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶（UK）以及鏈激酶（SK）。在治療期間需要通過輔助檢查對病情進行分析，從而判斷治療效果。

6.2 抗凝治療

經過大量臨床調查后可以發現，目前抗凝已經成為肺栓塞的基本治療方式。對患者進行抗凝治療能夠在一定程度上防止栓塞的復發和病情的進一步加重，除此之外，機體自身也有調節功能，纖維蛋白溶解系統能夠有效清除血栓。抗凝治療中應用的藥物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）以及華法林（Warfarin）。前兩種藥物都能有效治療PE，相對于普通肝素，低分子肝素有著多種優勢，如使用方便、劑量效應關系易預測、血漿半衰期相對較長等。低分子肝素在肺栓塞治療中的使用，使肺栓塞早期治療有了突破性進展，低分子肝素有著較好的耐受性，適用于腎功能不全、肥胖以及孕婦之外的所有患者群體，并且不需要進行實驗室監測。進行大量臨床治療后發現，能達到最佳療效的服藥方式如下：對患者進行UFH或LMWH進行治療，并且在24 h內患者需服用華法林，患者連續服用肝素超過5 d或連續2 d比值為INR2.0時，不需要再對患者給予肝素，而華法林仍需服用，并且需要保證連續服用時間超過6個月，INR介于2.0～3.0之間。華法林藥物的治療效果容易受到患者機體狀況、其他藥物等多個方面的影響，一旦華法林受到這些藥物的影響，就會影響到抗凝效果，導致并發癥的出現，所以對患者給予華法林時需要嚴格監察凝血酶原時間（PT）以及INR，華法林的使用劑量不是固定的，具體的用量需要在凝血酶原時間以及INR的基礎之上進行調整。除此之外，若患者為活動性血栓，則可以將華法林以及肝素進行聯合使用，這種用藥方式比藥物單用的療效更佳，并且保證病情不易復發。相對于PT，對INR進行檢測更具有重要意義，在INR的基礎上對藥物用量進行調整，能大大降低并發癥的出現。

我國學者黃智勇等經過大量臨床實驗后證明給予華法林過程中是否會出現出血并發癥與INR數值大小有著直接聯系，如若INR的數值低于3.0的情況下有出血現象出現，則需要明確出現該現象的原因。原因主要有患者為高齡、有腦卒中或胃腸道出血病史、腎功能不全等。華法林應用過量的情況下，往往會出現出血現象，以局部組織器官出血最為常見，出血的幾率和INR的延長有著直接聯系[23]。抗凝治療合適的情況下，不僅能夠有效消除血栓，有效防止病情的再發，還能夠降低出血、并發癥情況的出現幾率。

7 結 語

近年來，國內外學者們的研究熱點集中在流行病學、致病因素、治療方式這些方面，但是截止到目前，有20%左右的PE患者患病因素尚未明確，并且對于肺栓塞的易發部位、藥物用量和時間的研究并不完善，對使用華法林藥物時出現出血并發癥的原因的研究不多，本次研究以山西醫科大學附屬醫院肺栓塞病例為研究對象，對患者進行藥物治療，合理利用輔助檢查，嚴格監察患者的INR數據，以此能夠對目前研究并不完善的幾個方面如致病因素等進行分析，明確采用華法林藥物治療時出現并發癥的因素，為基層醫院的肺栓塞臨床治療提供參考依據，最終達到能夠有效降低肺栓塞的死亡率，提升療效，保證患者預后良好的目的。

[1] Bibiro A,Lindmarker P,Johnsson H,et a1.Pulmonary embolism:one year Follow up with echocardiography Doppler and fi ve-year survival analysis[J].Circulation,1999,99(3):1325-1330.

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[6] 程顯聲,何建國.肺栓塞的流行病學[J].中國循環雜志,1998,13:65-66.