Hunt-HessⅣ、Ⅴ級顱內動脈瘤手術治療的分析

頡 奎，彭智翔，郭光亮，汪 躍，沈 峰

（江西省九江市中國人民解放軍第171醫院神經外科，江西 九江 332000）

顱內動脈瘤是動脈壁的某一部分因病變而向外突出所形成的永久性擴張，顱內動脈瘤破裂容易引起自發性蛛網膜下腔出血，導致病人殘疾率甚至死亡率極高。首次發生破裂出血后約8%～32%的患者死亡。出血后的幸存者，若未得到及時正確的處理，3周內將有40%的病例發生再出血。回顧性分析我院Hunt-HessⅣ、Ⅴ級顱內動脈瘤臨床治療效果觀察，旨在為顱內動脈瘤臨床診斷及治療提供更多依據與貢獻。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男女比例36∶52，最小年齡41歲，最大年齡74歲，平均（51.2±14.8）歲。入院時Hunt-Hess分級：72例表征Ⅳ級，16例表征V級。動脈瘤大小：46例動脈瘤（3～6）mm，28例為（7～10）mm，10例為（11～20）mm，20mm以上4例。發生部位：58例為交通動脈瘤，3例大腦前動脈瘤，17例為中動脈瘤，2例為后動脈瘤，2例為頸內動脈瘤，2例為眼動脈瘤，3例為基底動脈瘤，1例為多發性動脈瘤，

l.2 醫技檢測

50例對象實施DSA腦血管造影，4例MRA檢查，12例CT 檢查，69例CT檢查，CT發現21例嚴重SAH、15例蛛網膜下腔出血伴腦室出血、18例蛛網膜下腔出血伴顱內血腫、5例腦內血腫、3例腦室出血、7例蛛網膜下腔出血伴腦內血腫；10例并發急性腦積水，16例出現腦血管痙攣。

1.3 方法

其中86例通過擴大翼點入路方式進行手術治療，硬腦膜剪開后具有較高的張力，此時行顯微鏡下血腫清除，顱內壓持續減弱，再逐漸進行外側裂解剖，釋放腦脊液，控制近遠端載瘤動脈。血塊、血腫清除前需提前準備好雙套吸引器以備發生動脈瘤破裂的應急搶救。夾閉動脈瘤后，需立即沖洗蛛網膜下腔；清洗液可選擇罌粟堿原液。去骨瓣減壓術實施則取決于術中張力；其余2例患者通過半冠狀入路方式進行針對性治療，給與腦疝病人術前常規去骨瓣減壓、部分合并腦室內出血者術前或術中給與側腦室額角穿刺腦室外引流術[1]。

2 結 果

術前76例Hunt-HessⅣ級病人中，17例預后康復狀況良好，25例輕度殘疾，23例重度殘疾，2例表現為植物生存，9例死亡；死亡率11.8%，2 例患者死于肺部感染和肺栓塞；術前12例Hunt-HessⅤ級患者中，4例重度殘疾，1例表現為植物生存，7例死亡；死亡率58.3%。

3 討 論

Ⅳ、Ⅴ級腦動脈瘤病人蛛網膜下腔出血隨之發生的腦血管痙攣不僅是致殘的重要因素甚至導致死亡，確診的Ⅳ、Ⅴ級腦動脈瘤應盡早清除其附近腦池內大部分積血，手術夾閉或栓塞動脈瘤均是最好的手術選擇，對手術治療意義重大。

治療Hunt-hessⅣ、Ⅴ級顱內動脈瘤病存在的爭議普遍較大，多數專家建議，一旦確診需及時對癥治療，待控制在II級以下時時再作手術是最為安全的方式。現代醫學存在同樣的共識，破裂的動脈瘤一旦形成了血腫，應立即通過手術夾閉動脈瘤。為避免動脈瘤再次破裂。出血的紅細胞亦會阻塞蛛網膜粒發生交通性腦積水。一般認為有腦室出血的病人應先做腦室引流，適當降低顱內壓。但是，若腦室引流病情改善后檢查及手術跟進不及時，仍然可能產生動脈瘤再次破裂出血而使病人死亡或重殘。蛛網膜下腔的紅細胞受到破壞產生大量氧和血紅蛋白物質刺激血管，使血管收縮。使血管內皮細胞合成增加和促進內皮素釋放，引起血管痙攣。出血量大病人產生較多的化學物質，血管痙攣可能性大大提高[2]，引發腦缺血、腦梗死與腦水腫致術后死亡或殘疾。本組3例Ⅳ級患者分別于出血后3日內手術夾閉動脈瘤，盡管治療效果較為滿意，術后仍因腦梗死、腦水腫、腦出血等癥狀，導致患者死亡，經統計分析，嚴重血管痙攣致是導致患者死亡的最主要原因。與術中明顯見到大腦前動脈血管痙攣結果相符。對于Ⅴ級動脈瘤患者，本組12例Ⅴ級動脈瘤患者采用手術夾閉進行治療，其中死亡病例7例，患者嚴重意識障礙2例，重殘3例，由此認為，對于Ⅴ級動脈瘤患者，積極的處理治療，并不能達到理想化的臨床療效，預期值相差甚遠。

動脈瘤頸易顯露、破裂時可以隨時阻斷載瘤動脈是動脈瘤手術入路選擇的安全標準，我們采用翼點或者擴大翼點入路治療絕大多數前循環動脈瘤和基底動脈分叉部動脈瘤患者。最大的優勢是通過解剖側裂池、頸動脈池和視交叉池，充分釋放腦脊液后，使顱內壓力減低，顯露同側頸內動脈，以保證最大的手術操作空間，防止動脈瘤破裂無法及時對載瘤動脈進行控制。對于大腦前動脈A2或A3段動脈瘤入路方式首選翼點聯合縱裂，最大的優勢是解剖側裂池，降低顱內壓以暴露頸內及大腦前動脈，增強載瘤動脈的近端控制范圍，一旦發生顱內壓增高的情況，便于實施去骨瓣減壓。

Hunt-hess Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤是臨床中病況發展程度較為危重的病情，患者年齡構成、身體健康狀態、動脈瘤的生物學特征（種類、大小）、包括所在地區的醫療條件均是影響病情治療的重要因素；普遍發現，V級病人中年齡越小，手術治理阿東阿積極性越高。國內外研究表明：多數患者保守治療期間因高顱壓，動脈瘤二次破裂等導致死亡。因此，腦血管發生之前應立即采取直接手術或栓塞來閉塞動脈瘤[3]。

近年來，專家及學者對于顱內動脈瘤患者預后的影響因素的討論始終未能統一，但血管內治療技術迅猛發展，患者的預后已經顯著改善。通過本組研究，我們認為：術中解剖外側裂時易發生對腦組織的過度牽拉，所以治療患者術前進行CT時，一旦確診為腦積水或有腦室內積血，術前需及時行腦室外引流手術，一方面可以有效降低術中顱內壓，另一方面還可減少解剖牽拉導致的副損傷；擴大骨瓣，以便清除血腫或去骨瓣后有效緩解顱內水腫引起的顱內壓增高；阻斷載瘤動脈最好實施神經電生理監測，阻斷時間盡量不超過20 min，以減少術后并發癥。對于前交通動脈瘤患者不要電灼雙側回返動脈，防止支血管夾穿；動脈瘤夾閉后細致的沖洗蛛網膜下腔，可聯合溫鹽水加罌粟堿原液進行清洗，降低腦血管痙攣發生；術后預防血管痙攣可應用尼莫地平，并根據顱內壓大小，適當實施脫水處理，術后患者存在意識障礙者，給與氣管切開術治理阿，維持呼吸道通暢，平衡水電解質，保證腦室外引流時間，如患者不能耐受，則再次行腦室引流術或腰穿置管引流術，如腦積水仍不緩解，待腦脊液生化、常規恢復正常后行腦室-腹腔分流術[4]。

[1] 姚國杰,秦尚振,馬廉亭等.Hunt-HessⅣ、Ⅴ級顱內動脈瘤手術治療的分析[J].中國臨床神經外科雜志,2013,18(11):672-674.

[2] 曾 博,魯祥和,李則群等.影響高分級顱內動脈瘤血管內治療預后的相關因素分析[J].醫學研究雜志,2012,41(7):45-48.

[3] 徐小川,鄒勝偉,劉科等.Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤治療對策[J].重慶醫學,2005,34(11):1610-1611.

[4] 王曉剛,梁國標,李志清等.超早期顯微手術治療Hunt-HessⅣ、Ⅴ級大腦中動脈動脈瘤[J].中國臨床神經外科雜志,2013,18(10):596-598.