論大柴胡湯中配伍大棗的意義

天津中醫藥大學 天津 300193

大柴胡湯源自張仲景《傷寒論》，用于治療少陽病兼里實證。從組成而言，多數醫家認為此方化裁自小柴胡湯，即小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、芍藥、大黃，并加大生姜用量而成。然對于大柴胡湯中配伍大棗的意義，卻少有較深入的說明，因此有進一步研究的必要。本文擬探討大棗在大柴胡湯中的配伍意義，以期能加深對大柴胡湯的認識。

1 大柴胡湯證

《傷寒論》中一共有三處論及大柴胡湯，分別是103、136及 165條。103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！贝藯l文主要說明大柴胡湯證的來源，即由原本的少陽病小柴胡湯證演變為少陽兼陽明里實證。因陽明里實已成，故小柴胡湯證中的“喜嘔”發展為更嚴重的“嘔不止”，示胃氣上逆加重；“胸脅苦滿”變為“心下急”，為里有實邪導致氣滯較前嚴重；因氣機阻滯而致里熱更甚，使小柴胡湯證中“心煩”演變為“郁郁微煩”，治療上應以大柴胡湯兩解少陽陽明之邪。

136條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”其中“熱結在里”為陽明里實的病機，“往來寒熱”為少陽病的典型證候，因此此條文明示大柴胡湯的病機為少陽兼陽明里實證。165條：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！贝藯l文補充了大柴胡湯證，即除了嘔吐、心中痞硬之外，尚可因“肝膽氣火交遇逼迫腸胃”[1]197而見下利之證。從上述三條文可知，大柴胡湯的病機為少陽病兼陽明里實。

2 大柴胡湯方解

大柴胡湯的治法主要針對少陽兼陽明的病機，方中柴胡、黃芩和解少陽，半夏、生姜和胃降逆止嘔，枳實、大黃通腑泄熱以清陽明里實之邪，芍藥緩急止痛。由于103條條文示大柴胡湯證由小柴胡湯證演化而成，故對于大柴胡湯的組成，歷代醫家多認為此方化裁自小柴胡湯。如徐靈胎[2]《傷寒類方》認為大柴胡湯為“小柴胡去人參、甘草，加枳實、芍藥、大黃，乃少陽、陽明合治之方也”，而近代名家如劉渡舟[1]106、郝萬山[3]、胡希恕[4]均主此說。由此可知，大柴胡湯化裁自小柴胡湯已成諸家共識，然對于方中去人參、甘草的意義，筆者以為仍有探索的必要。

按小柴胡湯證而言，少陽屬于小陽，位于半表半里之間，故邪入少陽，除了少陽氣郁之外，多兼正氣不足。因此小柴胡湯中人參、甘草、大棗的配伍意義主要是為了“培土和中，扶助正氣”[5]。如許宏[6]661-662《金鏡內臺方議》曰：“人參、甘草、大棗三者性平，能和緩其中，扶正除邪，甘以緩之也。”劉渡舟[1]92更將小柴胡湯方分為三組，分別是柴胡、黃芩治膽，半夏、生姜治胃，人參、炙甘草、大棗治脾以補中益氣。

因此，當疾病發展成少陽兼陽明里實之際，則需對小柴胡湯進行化裁以治療，即以小柴胡湯去人參、甘草，加入枳實、大黃、芍藥，并加大生姜用量而組成大柴胡湯。如郝萬山[3]認為大柴胡湯的病機中包含了少陽病，故以小柴胡湯和解少陽；因有陽明腑實，故去人參、甘草，加入枳實、大黃以通下熱結；因有“心下急”，故加芍藥以緩急。莫枚士[7]《經方例釋》同樣表示，大柴胡湯去人參、甘草，因其“味甘，甘者令人中滿，非除滿實者所宜”?？虑賉8]272《傷寒來蘇集·傷寒附翼》云：“結熱在里，故去人參、甘草?！庇纱丝芍?，眾多醫家均認為大柴胡湯中之所以去小柴胡湯中之人參、甘草，是因為有陽明里實、熱結在里的病機，而人參、甘草味甘能壅滯氣機，故去之代以能通腑瀉下的枳實、大黃。此一說法雖能解釋去人參、甘草的意義，但無法解釋何以仲景唯獨留下同樣甘溫補脾的大棗。因此筆者查閱古籍，歸納出古人對于大柴胡湯中保留大棗的意義，現分析如下。

3 大棗的功效及配伍意義

大棗的功效，《神農本草經》言：“味甘，平。主治心腹邪氣，安中，養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津，身中不足，大驚，四肢重，和百藥?！薄睹t別錄》補充曰：“無毒。補中益氣，強力，除煩悶，治心下懸、腸澼?！盵9]大棗的主治及功效頗多，然歷代本草多從其甘溫補脾胃的角度進行解釋。如《神農本草經疏》言：甘溫能補脾胃而生津液、增力氣，氣津足則能通經脈九竅四肢；大棗能安中而扶正，“正氣足則神自安”“中得緩則煩悶除”，故能治療心腹邪氣、大驚；“甘能解毒”，故能和百藥[10]。

3.1 各家論述方中大棗配伍的意義

3.1.1 治心腹邪氣說 從文獻對比而言，若將《傷寒論》103條的“心下急”、165條的“心下痞硬”對比《神農本草經》論述大棗功效中的“主治心腹邪氣”、《名醫別錄》中的“治心下懸”，二者有其對應之處，即說明有可能仲景因為大柴胡湯證中存在“心下急”的癥狀，而保留大棗，取其主治“心腹邪氣”的功能，筆者歸納為“治心腹邪氣說”。

3.1.2 補中益氣說 從功效而言，《名醫別錄》認為大棗能“補中益氣”，因此有醫家主張大柴胡湯方中配伍大棗，主要是取其“補中益氣”的作用。如許宏[6]686《金鏡內臺方議》認為方中“大棗之甘，緩中扶土”，張志芳等[11]認為大柴胡湯中配伍大棗的意義在于“和中益氣”，沈中林[12]則認為配伍大棗的意義在于顧護正氣，以防止瀉下藥損傷脾胃。因上述說法主要突出大棗補益脾胃的功效，故筆者將之歸納為“補中益氣說”。

3.1.3 調和諸藥說 此外，尚有主張方中以大棗調和諸藥者。如柯琴[8]122《傷寒來蘇集·傷寒論注》曰：“姜、夏以除嘔，柴、芩以去煩，大棗和里，枳芍舒急。”孫彥章[13]指出：“方中以和解、攻下、降逆之品為多，然而起調和諸藥、為使的藥物只有大棗一味?！贝苏f符合《神農本草經》中認為大棗有“和百藥”的作用，因此筆者歸納為“調和諸藥說”。

3.1.4 調和營衛說 再者，有醫家以生姜、大棗的配對，解讀大柴胡湯獨留大棗的意義。在經方之中，生姜、大棗的配伍具有調和營衛、調和陰陽的作用。成無己[14]《注解傷寒論》曰：“辛甘和也，姜棗之辛甘，以和營衛?！比粢浴秱摗?03條的精神而言，有鑒于大、小柴胡湯的關系密切，欲了解大柴胡湯中大棗的作用，先需明了小柴胡湯中配伍姜棗的意義。

不少醫家認為小柴胡湯中人參、甘草、大棗為方中補中益氣的組合，然一方之中藥味之間的配伍作用是多層次的，故有醫家另從生姜、大棗的協同作用進行分析。吳昆[15]《醫方考·傷寒門第二》謂“邪半在表，則營衛爭，故用姜棗之辛甘以和營衛”，認為小柴胡湯中姜棗本身調和營衛的作用有助解表；成無己[16]《傷寒明理論》云“（邪）在外者必以辛甘之物發散，故生姜、大棗為使，輔柴胡以和表”，主張姜棗辛甘發散，配合柴胡以解表；王子接[17]則另有看法，其《絳雪園古方選注·傷寒科·和劑》曰“姜棗和營衛者，助半夏和胃而通陰陽，俾陰陽無爭，則寒熱自解”，以姜棗配合半夏和胃而助和解少陽；李中梓[18]《傷寒括要·太陽篇七十三方》云“半夏、姜、棗理胃氣之逆”，強調姜棗配合半夏降上逆的胃氣以止嘔。

縱觀前述醫家的看法，雖各有重點，然均強調生姜、大棗在小柴胡湯中發揮調和營衛的作用。因少陽病中寒熱往來的病機在于邪在半表之位而與正氣相爭，生姜味辛能通衛氣，大棗味甘能助營氣，二藥配伍能調和營衛之氣以助柴胡透達邪氣，且二藥合用具有“辛甘發散”的功效，能助發散邪氣，故錢天來[19]264《傷寒溯源集·少陽全篇》認為生姜、大棗“可以和營衛而調其往來之寒熱也”。

此外，汪昂[20]《醫方集解》云：“欲通上下、交陰陽者，必和其中?！鄙訇枮闃校挥诎氡戆肜?，而脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣的升清有助于少陽之氣的生發，故方中姜棗合用，配合柴胡可助生發少陽膽氣。俞根初[21]《增訂通俗傷寒論》云，小柴胡湯“使以姜、棗助少陽生發之氣，調營衛以解表”。再者，小柴胡湯證中可見“喜嘔”“默默不欲飲食”等脾胃不和、胃氣上逆的臨床表現，而姜棗合用，配合半夏有助于調和脾胃、順降胃氣。因此，小柴胡湯方中姜棗合柴胡以生發少陽，合半夏以降陽明，一升一降則氣機條暢，疏通表里，解決少陽樞機不利的病機，故方中姜、棗合用有其特殊意義。

因此當仲景將小柴胡湯化裁成大柴胡湯時，仍舊保留大棗，以便與生姜配伍而調和營衛。張璐[22]《張氏醫通·祖方》云：“大小柴胡，和解營衛兩歧、表里交界之邪，必用姜棗，為一定之法。”相較于前三種說法，此說法并不局限于分析單味藥大棗的功效，而是著眼于生姜、大棗之間相互配伍的作用，筆者歸納此說法為“調和營衛說”。

3.2 大棗配伍意義探析 上述的幾種認識，筆者以為各自均有其依據，然尚有可商議之處，分析如下：

3.2.1 治心腹邪氣說 此說法雖可見明顯的條文對應，然大棗治療“心腹邪氣”的機理，歷代本草多認為是大棗補中扶正的結果，如《本經疏證》認為大棗“以補中遂能托心腹之邪”[23]170，《本草求真》認為“正氣足則神自安。故凡心腹邪氣，心下懸急者，得此則調”[24]。至于大柴胡湯證中“心下急”的病機，歷代醫家多認為是實證，如錢天來[19]285《傷寒溯源集·少陽全篇》“心下急，則邪已入陽明之里，胃邪實而脹滿矣”，劉渡舟[1]105認為這是“胃氣凝結”的臨床表現。因此，若以條文對比的方式，說明大柴胡湯獨留大棗的意義是因為大棗能“治心腹邪氣”，則無異于認為大棗甘溫補益之性可治療大柴胡湯證中陽明里實的病機，恐有“虛虛實實”之嫌，仍不能圓滿解釋此中問題。

3.2.2 補中益氣說 “補中益氣說”雖符合《名醫別錄》對大棗功效的記載，然而人參、甘草同樣具有補中益氣的作用，何以仲景獨去參草？沈中林[12]釋為防止瀉下藥傷胃，不失為獨到之處，然亦無法解釋何以不似調胃承氣湯般配伍甘草以防傷胃，反于方中獨留大棗？

3.2.3 調和諸藥說 此說法亦符合《神農本草經》中的認識，然而中醫學界更多的是以甘草作為方劑中首選的調和藥。果真為了調和諸藥，則何以減去常用的甘草，卻保留大棗？故上述三說仍難以全面的解釋仲景獨留大棗而去人參、甘草的意義。

3.2.4 調和營衛說 因大柴胡湯化裁自小柴胡湯，兩方證均有少陽樞機不利的病機，故治法上同樣保留柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗的組合，以和解少陽。因此雖然大棗、人參與甘草同屬于甘溫補中之品，然因其調和營衛之功，有助于和解少陽，故仲景化裁小柴胡湯時去人參、甘草，而仍保留大棗。相較而言，此說法更清晰地解釋了方中獨留大棗的意義。

3.2.5 補充津液說 筆者從《神農本草經》及《傷寒論》中發現，除了前述四種說法，大柴胡湯獨留大棗的意義仍有可探析的部分。《神農本草經》中謂大棗能“補少氣少津液”，鄒澍[23]174《本經疏證》曰“十棗湯是用藥過峻，恐不特泄去其飲，將盡人之津液胥泄之，故以棗約束營氣而存津液也”，岳美中[25]指出“仲景在用峻藥下水飲痰飲的方藥中伍以大棗”，并舉了十棗湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯為證，說明此類方中大棗除了顧護正氣之外，尚有顧護津液的意義。

由此可知，仲景在各個經方中配伍大棗，除了取其“補中益氣”“和百藥”之外，亦取大棗“補津液”的作用?！秱摗?21條條文曰：“太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也?！睆堉韭擺26]《傷寒論集注》注曰：“此言吐亡津液而致陽熱過盛。”說明嘔吐之后可出現損傷津液的情況?！秱摗?03條條文明示大柴胡湯證主要包括“嘔不止”的癥狀，嘔吐不止提示有津傷的可能，如林慧光[27]認為“若汗、吐、下太過，為亡津液的常見病因”，因此大柴胡湯中獨留大棗的意義，除了前述的幾種說法之外，筆者認為仲景尚有取大棗“補津液”的作用，以顧護因“嘔不止”而損傷的津液。從用量而言，大柴胡湯方中大棗的量為十二枚，路宗志等[28]指出以術數而言，十二枚大棗有“補地陰之氣”的作用。顧素芳等[29]通過實驗室研究，同樣發現大棗單味藥對胃黏膜有較好保護作用。因此，筆者將此說法歸納為第五種“補充津液說”。

陳修園《醫學三字經》小字注云：“存津液是全書宗旨?！盵30]李維林等[31]指出“存津液”思想在《傷寒論》中有重要地位，不同的條文和用藥都體現此思想。因此，除了以功效分析之外，若以仲景一貫重視“存津液”的思想而言，亦說明獨留大棗屬“補充津液說”有其合理之處。按杜光華等[32]的看法，認為仲景存津液的途徑有預護陰津、直接養陰、間接養陰三類，筆者以為大柴胡湯中配伍大棗，屬于預護陰津的途徑，即在病機上存有傷津的情況，因此治療上需兼及顧護陰津。

4 總結

大柴胡湯為柴胡類方之一，為臨床常用經方。歷代醫家多認為此方化裁自小柴胡湯，即小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、大黃、芍藥而成。因人參、甘草甘溫補益而易壅滯，不利于少陽兼陽明里實的病機，因此仲景去之。然此說法無法解釋何以同樣屬于甘溫補脾的大棗卻仍被保留在大柴胡湯方中。筆者從古籍中歸納得出，大柴胡湯獨留大棗的意義，有“治心腹邪氣說”“補中益氣說”“調和諸藥說”“調和營衛說”“補充津液說”五種。通過分析個中機理發現，此五種說法中，以后二者較為合理，即方中大棗與生姜配伍調和營衛以助和解少陽，并且大棗能顧護因嘔不止而損傷的津液。人參、甘草、大棗雖然同樣甘溫補益而有壅滯之嫌，不利于少陽兼陽明里實的病機，然因大棗的上述兩種作用為人參、甘草所無，故仲景去人參、甘草而獨留大棗。然其甘味之性仍有壅滯的可能，故仲景方中加大生姜的量，一以止嘔，一則“防大棗甘壅之性”[33]。由此可知，大棗在大柴胡湯中有多重的意義，值得后人重視。同時，借由分析大柴胡湯中配伍大棗的意義，可進一步窺探經方嚴謹而多層次的配伍，提升對經方的認識。